BA─002：病历质量管理办法

1、类别 病案管理 编号 BA0023题目 病历质量管理办法 页数 5/5生效日期 2012.2 修改日期 2014.91 目的进一步加强门诊、住院病历的质量监控工作，切实提高病历质量。2 管理组织2.1 设立医院病历质量管理委员会，主要职责：a 负责确立病历质量管理目标及病案管理规章制度，并监督实施；b 对全院病历质量进行全程监控；c 定期对病案管理工作进行督促、检查和指导；d 在各专业科室之间、医务人员与病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进互相间的交流与协作；e 组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验；f 对重大病历质量问题进行研究处理；g 审定各种医疗文书的样式。2.

2、2 各临床科室成立病历质量监控小组，由科主任任组长，2-3名副主任医师或高年资主治医师任质控医师，病区护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责：a 确立本科室病历质量管理目标；b 对本科室病历质量进行全程监控；c 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见；3 病历质量管理标准执行山东省病历书写基本规范（2010版）中的住院病历质量评价标准。4 病历质量管理范围门（急）诊病历、运行病历、终末病历。5 病历质量全程监控流程5.1 基础质量控制a 新职工入院岗前培训期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培

3、训课程；b 各科室有主管医师或教学秘书对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求；c 医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座；5.2 环节质量控制：主要由科主任及质控医师负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、科室质控医师检查合格后方可提交。a 严格执行三级医师负责制。1） 住院医师严格按照山东省病历书写基本规范的要求书写病历；2） 主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首

4、页签字时应认真检查整份病历质量；3） 主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量，确保每份出院病历质量合格；b 患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告是否齐全，并给予完善；c 质控医师要及时检查出院病历质量，并根据“住院病历书写质量评价表”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字；质控护士要检查护理相关病历内容，并在病历首页“质控护士”栏签字；d 科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量控制人员的工作。e 医务科运行病历质控组负责对在院运行病历质量进行实时监控。5.3 终末质量

5、质控a 病案科终末病案质控组负责对出院病历质量进行检查，对于检查发现的问题及时与科室反馈信息；、b 病案科定期向病历质量管理委员会汇报终末病历质量情况，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。6 具体检查方法6.1 运行病历检查方法：a 运行病历质量监控重点是病历书写的及时性、真实性及内涵质量。b 医务科运行病历质控组对于运行病历中存在的问题及缺陷立即进行网络反馈，电子标准不能清晰、全面表达缺陷的，质控专家需详细打字加以说明后反馈。c 书写医师接到反馈后应在3个工作日内进行整改，运行病历质控组需对整改后的病历进行二次质控。6.2 终末病历检查方法：a 终末病历监控重点是病历书写的准确性、完

6、整性及内涵质量。b 病案科终末病历质控组对已归档的病历进行抽检，对于病历中存在的问题及缺陷进行书面或电话反馈。c 书写医师接到反馈后应在3个工作日内进行整改，终末病历质控组需对整改后的病历进行二次质控。6.3 科室间病历互查方法：a 医务科、病案科定期联合组织科室间病历互查活动，活动结束后由病案科进行病历得分的复查。b 按照“互查分数=病历得分（占70%）+质控合格分（占20%）+互查参加情况（占10%）”的原则，对分数高低进行排序。c 上报医院病案质量管理委员会审批后，对互查结果较好的科室进行物质奖励，对较差的科室进行经济处罚。6.4 年终病历质量评比方法：a 医务科每年组织一次病历质量评比

7、活动；b 按照参赛病历评分（占50%）与平时质控成绩（占50%）相结合的原则，评出书写病历优秀与书写病历较差的医师及科室；c 上报医院病案质量管理委员会审批后，对在病历质量评比活动中获奖的科室和个人进行通报表扬及物质奖励，对较差的科室和个人进行通报批评及经济处罚。6.5 门诊病历检查方法：a 门诊病历质控组每月按照威海市立医院门（急）诊病历质量考核与检查评分标准进行门诊病历的检查，包括各临床科室的门诊现就诊病历及住院门诊病历。b 每科室每月抽检3份，检查结果及时反馈并在院内网上进行通报。7 病历奖励制度7.1 病历评比奖励制度：a 对于年终病历评比活动中名次排在前五名的科室，给予2000元-1

8、0000元的奖励，同时在年底评优时优先考虑。科室可参照“科室负责人：质控医师：书写者：其他人员=2:2:3:3”的原则进行奖金的二次分配。b 医院对于名次排在前十名的医师给予500-2000元的奖励。7.2 门诊病历奖励制度：门诊病历质控组每季度进行检查分数汇总，对于科室总分名次排在前三名的科室分别给予400元、300元、200元的奖励。8 病历处罚制度8.1 运行病历处罚制度：a 对未在规定时间内完成各种记录者，直接按对应的病历等级进行处罚。b 对病历内涵质量出现缺陷者，医务科运行病历质控组提出反馈意见，限3个工作日内整改，质控组将进行二次质控。如发现未在规定时间内整改或整改后病历评分仍95

9、分者，将对责任人（书写者及管床医师）以每缺1分扣10元钱进行处罚。c 对运行病历质控组二次质控后仍然被评定为乙、丙级病历者，给予以下处罚措施：1） 院内通报批评。2） 乙级病历每份罚款200元，丙级病历每份罚款500元，并且限其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病历为准。3） 同一医师一年内累计出现乙级病历3份以上者，脱产1个月，由医务科安排接受病历书写再培训，培训期间发65%的工资。4） 同一医师一年内累计出现丙级病历2份以上者，脱产3个月，由医务科安排接受病历书写再培训，培训期间发65%的工资。同时与年终考核、职称晋升工作相挂钩（该年度不得参加评先及职称晋升）。聘期内累计出现丙级

10、病历5份以上者，下一周期聘任时将作为单项否决条件给予一票否决。5） 医务科每月对运行病历成绩排在末位的科室负责人进行警示谈话，并记入科室不良工作记录中。科室一年内运行病历成绩排在末位3次以上或累计出现3份以上丙级病历，年终取消“先进科室”评选资格。8.2 终末病历处罚制度：a 对终末病历质控组质控后被评定为乙、丙级病历者，给予以下处罚措施：1） 院内通报批评。2） 乙级病历每份给予责任人罚款200元处理，丙级病历每份给予责任人罚款500元处理，其责任人必须在48小时内重写该病历，以达到甲级病历为准。3） 出现乙级病历的科室质控医师、科主任每份罚款50元；出现丙级病历的科室质控医师、科主任每份罚

11、款100元。4） 同一医师一年内累计出现乙级病历3份以上者，脱产1个月，由医务科安排接受病历书写再培训，培训期间发65%的工资。5） 同一医师一年内累计出现丙级病历2份以上者，脱产3个月，由医务科安排接受病历书写再培训，培训期间发65%的工资。同时与年终考核、职称晋升工作相挂钩（该年度不得参加评先及职称晋升）。聘期内累计出现丙级病历5份以上者，下一周期聘任时将作为单项否决条件给予一票否决。6） 科室一年内累计出现3份丙级病历，年终取消“先进科室”评选资格。b 对于需要返修的终末病历，自病案科发出通知3个工作日内未执行者，对责任人处以50元/份的罚款。对于返修后仍没有达到质控要求的病历，同样对责任人处以50元/份的罚款。c 出院患者的电子病历和纸质病历必须在患者出院后72小时归档，死亡病案为七日归档（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。未在规定时间内上交电子病历及纸质病历者，对责任人处以50元/份的罚款。d 病历遗失者，视其情节对责任人处以500-1000元/份的罚款，由此引起医疗纠纷给医院造成经济损失的按责任性医疗争议（事故）对责任人进行处理。8.3 病历互查处罚制度：对于在每月科室间病历互查活动中名次排在后三名的科室，分别给