成功救治破伤风并发肺血栓栓塞症1例的体会

1、成功救治破伤风并发肺血栓栓塞症1例的体会张艳美1 孙杏梅2（1山东滨州市滨城区滨北办事处社区卫生服务中心内科 256600）（2滨城区杨柳雪镇卫牛院内科 256601）【关键词】破伤风痉挛肺血栓栓塞症【中图分类号】r54【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 （2014） 15-0212-02破伤风是由破伤风杆菌毒素引起的急性特异性感染，是通过预防接种完全可 以避免发牛的疾病。破伤风杆菌产牛外毒素与脊髓、脑干的中间神经元上的相应受体结合，封闭了脊 髓的抑制性突触，使抑制性递质释放减少，运动神经元兴苗性增强，随意肌紧张 与痉挛，病死率很高。我科于2013年3月成功救治破伤风并发肺血栓栓塞

2、症 （pte）l例，现报道如下：1.临床资料患者，势，45岁，患者于10天前被木屑扎伤足部，出血量不大，未行清创 处理，未注射破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白。伤口逐渐愈合，未见破溃及感 染。1天前患者出现张口困难，咀嚼无力，伴颈背部不适，全身乏力、头痛、头 晕，无恶心、呕吐，急来院就诊。查体:t:36.7°c, p:80次/分钟,r： 20次/分钟， bp： 133/79mmhg,神智清，正常步态，步入病房，张口困难，口角下斜，呈典 型“苦笑”面容。言语欠清晰，对答切题。心肺未见异常。结合病史，入院诊断 为：破伤风。对伤口进行彻底清创及充分引流；避光、避声；给予破伤风抗毒素 注射液3

3、0000单位静点，每日一次，连用3天，后改为15000单位静点，每日一 次，乂连用4天；头泡哇月亏钠3g,甲硝卩坐0.5g静点抗感染治疗，应用冬眠治疗（盐 酸氯丙嗪注射液25mg, im, q8h；盐酸异丙嗪注射液25mg, im, q8h）及安定注 射液、苯巴比妥钠注射液等药物以防止患者痉挛抽搐。患者肌痉挛发作逐渐减少, 入院14天后病情基本控制。患者在下床小便吋突然出现胸闷、憋喘、心慌，不 能平卧，冷汗淋漓，呼吸急促。查体：心率120次/分钟，听诊：双肺底部有明 显湿性啰咅。考虑为急性心功能不全所致，给予硝酸甘油5mg静点，咲塞米注 射液20mg,去乙酰毛花昔0.2 mg,吗啡5mg,分次

4、静脉注射，给予心电监测， 指脉氧监测，持续吸氧，患者症状逐渐缓解。心脏彩超显示：1 右心增大；2三 尖瓣中量反流；3.肺动脉高压(中度)。双下肢静脉彩超，示：右下肢深静脉血栓 形成。胸部多排螺旋ct增强扫描示：右肺下野实变影，考虑肺血栓栓塞所致， 建议治疗后复查。结合以上检查，该患者诊断破伤风合并pte,遂给予低分子肝 素钠、华法林钠片等药物以抗凝治疗。患者住院25天痊愈出院。嘱其服用华法 林钠片3个月后停止用药。随访患者康复良好。2 .讨论破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜的粪便中，是-种革兰氏染色阳性厌氧性 芽胞杆菌。受开放性损伤后，特别是窄而深的伤口未及吋处理，形成一个缺氧的 环境，有利于厌

5、氧菌繁殖。在缺氧条件下，破伤风梭菌芽胞发育成增殖体，迅速 繁殖并产生大量外毒素：神经痉挛毒素和溶血毒素2,引起破伤风症状。破伤 风的诊断主要依靠临床症状和外伤史，此患者破伤风诊断明确，给予清除毒素来 源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅，防治并发症等治疗，破 伤风症状缓解较快。引起pte的血栓主要来源于深静脉血栓形成(dvt), dvt与pte实质上为一 种疾病过程在不同部位、不同阶段的表现，两者合成为静脉血栓栓塞症(vte)。“几 乎所有的pte来源于肢体的dvt,其中大部分在临床上无症状，而一旦出现临床 症状，则经常表现为致死性的pte”3。vte的继发性危险因素，多由于各种原

6、 因的制动/长期卧床所致。该患者由于制动、卧床及痉挛发作导致静脉冋流不畅， 引起下肢深静脉血栓，右下肢深静脉栓子脱落，形成pte(该患者符合pte易发生 于右侧肺和下肺叶)，引起急性右心功能不全。经强心、利尿、扩血管、抗凝及 对症支持治疗，救治成功。现多数学者认为对于大部分住院患者应常规进行vte的预防，该患者存在引 起导致vte的继发性危险因素：制动、卧床加痉挛。在治疗破伤风的同时，应用 抗凝药物及抗血小板因子药物等治疗,以预防dvt,避免了 pte的发生，减少了 破伤风致死率、致残率及严重的医疗资源浪费问题。参考文献潘孝彰破伤风a陈濒珠，林果.实用内科学c 北京：人民卫生出版 社，2009:64