老患者搏器的过度治疗及处理

1、老年患者起搏器的老年患者起搏器的过度治疗及处理过度治疗及处理武警总医院心内科武警总医院心内科罗建平罗建平起搏器主要用于治疗严重的缓慢型心律失常心动过缓心脏老化传导系统退行性改变a儿童期窦房结：起搏p细胞（箭头所示）数量多而密集，间质（蓝色）成分少b老年人窦房结：起搏p细胞（箭头所示）明显减少，间质（胶原纤维）明显增多，并有脂肪浸润a儿童期的房室结：上下走形的胶原纤维束将细胞分隔成大小不等的细胞团b老年人的房室结：可见明显的脂肪浸润 老年患者起搏器的过度治疗及处理患者的选择导线放置位置起搏器的管理患者的选择患者的选择患者选择患者选择症 状头晕、健忘、黑蒙、晕厥疲劳、活动耐量降低充血性心衰、心绞痛

2、心动过缓心动过缓和症状是否有因果关系患者选择患者选择心动过缓可逆因素老年人合并疾病较多(如心肌缺血、房颤等),药物使用也多,除外病因为可纠治的短暂性心动过缓，如某些药物作用、电解质紊乱、内分泌失调、感染等高钾血症导致室性逸搏心律高钾血症纠正后心电图解决方法解决方法 严格掌握适应症，避免不必要起搏器植入 寻找原因，进行原发病的治疗 减少药物治疗对心率的影响：剂量调整，药物调换导线的放置位置导线的放置位置传统起搏位点选择传统起搏位点选择心房：右心耳 心室：右室心尖部左室功能右室心尖部起搏lmost 试验l6年，2010名患者，sss，vvir vs dddr，累计的vp%l结果：右室心尖部起搏比例

3、与因心衰而导致的住院和af发生呈线性关系ldavid 试验l左心功能不全但无起搏指征的icd植入患者，dddr 70 vs vvi40l结果： dddr 70右室心尖部起搏导致更多死亡率和因心衰的住院率most trial: j am coll cardiol 2004 jun 2;43 rvarva起搏对患者左室功能可能有什么危害呢？起搏对患者左室功能可能有什么危害呢？wilkoff b, et. al. cardiac electrophysiology review 2003;7:468lokeefe jh等研究发现，与其他因素相比，右室心尖部起搏高度预示lvef会下降7个数值 （or

4、6.6,p=0.002）okeefe jh, et al. am j cardiol 2005;95:771rvarva起搏对患者左室功能可能有什么危害呢？起搏对患者左室功能可能有什么危害呢？长期右室心尖起搏：心肌发生重构和肥大van oosterhout, et al. circulation 1998rv apical pacing: myofibrillar disarraykarpawich: ahj 1990;119:1077rvarva起搏对患者左室功能可能有什么危害呢？起搏对患者左室功能可能有什么危害呢？ 长期的右室心尖部起搏可能会导致： 加重心衰 1,3-6 加重房颤 1-3,

5、5,6 增加死亡率 / 病变4,6 动物和临床实验显示右室心尖部起搏会导致左室激动和收缩的不同步 7-91 danish trial: am j cardiol 2000 nov 2;86(9 suppl 1):k116-k1182 ctopp trial: nejm 2000;342:1385-91.3 most trial: j am coll cardiol 2004 jun 2;43 (11): 2066-71 4 avid trial: jama 2002;288:3115.5 most sub-study: sweeney, et al. circulation. 2003; 10

6、7(23):2932-29376 danish ii trial: j am coll cardiol 2003;42:614-23.7 mcveigh, et al. (1998) mrm 39:507-5138 prinzen f, peschar m. relation between the pacing induced sequence of activation and left ventricular pump function in animals. pace. 2002;25pt. i:484-4989 wyman bt, hunter wc, prinzen fw, mcv

7、eigh er. mapping propagation of mechanical activation in the paced heart with mri tagging. am j physiol 1999 mar;276 (3, pt 2):h881-91右室心尖部起搏的研究总结解决方法解决方法心脏结构功能受损 优化右心室起搏位点右室流出道右室流出道优化的起搏位点优化的起搏位点laoparaorvotrvot起搏是否优于起搏是否优于rvarva？l目标：回顾性研究来评价长期rvot vs rva起搏在永久起搏患者左室功能和房室瓣返流状况方面的表现l方法：l1996-97年植入，随机

8、分成rvot和rva两组l2004年，共统计27位患者，rvot（13），rva（14）l比较植入前和7年后的心超参数、qrs宽度和nt-probnp水平l结论：l两组qrs宽度无统计学差异l具有正常左室功能的rva永久起搏导致了左室收缩和舒张功能损害lrvot永久起搏可以减缓心脏的重构l7年后rvot组显现较低的nt-probnp水平2010esc心衰器械治疗指南更新心衰器械治疗指南更新l具有传统起搏器植入适应证的的心衰患者:推荐双室起搏来替代右室起搏适应证人群lnyhaiii/iv级llvef35%lqrs波宽度120mslnyhaiii/iv级llvef 35%lqrs波宽度120msl

9、nyhaii级llvef 35%lqrs波宽度120ms推荐级别iiiaiib证据水平b级c级c级起搏器的管理起搏器的管理心室起搏比例过高心房起搏比例过高起搏器的管理起搏器的管理心室起搏比例过高心室起搏比例过高心房起搏比例过高起搏器的管理起搏器的管理1 ahmad m, bloomstein l, roelke m, bernstein ad, parsonnet v. pace. june 2000;23(6):934-938.2 wathen ms, degroot pj, sweeney mo, et al, for the painfree rx ii investigators. c

10、irculation. october 26, 2004; 110(17):2591-2596.3 wilkoff bl, ousdigian kt, sterns ld, wang zj, wilson rd, morgan jm. j am coll cardiol. july 18, 2006;48(2):330-339.4 wilkoff bl, khlkamp v, volosin k, et al. circulation. january 23, 2001;103(3):381-386.5 the david investigators. jama. december 25, 2

11、002; 288(24):3115-3123.6 sweeney mo, bank aj, nsah e, et al. n engl j med. september 6, 2007;357(10):1000-1008. 不必要的右室起搏增加了患者因心衰入院的风险和房颤的发生对于需要植入双腔起搏器并且有自身房室下传的患者，我们应程控延长av间期使右心室起搏比例最小化，或程控成ddir模式，或为他们选择具有能最小化心室起搏比例功能的植入装置circulation .2005;111:240-243esc2007esc2007心脏起搏和心心脏起搏和心脏再同步治疗指南脏再同步治疗指南mpv=最小化

12、心室起搏比例解决方法解决方法避免心室过度起搏 适当延长av/pv间期部分病窦患者适当延长av/pv间期心室起搏比例仍很高mo sweeney,heart rhythm vol 1,no. 2, july 2004melzer et al. pace 2005; 28:521-527心房起搏比例增加导致心室激动时间延后melzer et al. pace 2005; 28:521-527linde c, pace 1994;17:1581-1589夜间，迷走神经占主导作用时会使房室结或结下夜间，迷走神经占主导作用时会使房室结或结下的传导更为延迟的传导更为延迟 linde c, pace 1994

13、;17:1581-1589mo sweeney,heart rhythm vol 1,no. 2, july 2004不合适或过于激进的频率应答，也会导致下传的不合适或过于激进的频率应答，也会导致下传的心室激动时间被不恰当地延长心室激动时间被不恰当地延长不恰当的频率应答合适的频率应答解决方法解决方法避免心室过度起搏 适当延长avp间期 av/pv动态av间期调整功能 av/pv心室起搏比例过高心房起搏比例过高心房起搏比例过高起搏器的管理起搏器的管理mo sweeney,heart rhythm vol 1,no. 2, july 2004melzer et al. pace 2005; 28:521-527心房起搏比例增加有可能导致不必要的心室起搏心房起搏比例增加有可能导致不必要的心室起搏解决方法解决方法频率滞后频率滞后功能功能休息频率休息频率/ /夜间频率夜间频率减少不必要的心房起搏 频率滞后功能频率滞后功能通过降低起搏频率，允许自身心率在发生起搏前降至滞后频率滞后的目的是促进自身传导主要适用于窦房结频率波动