结肠息肉摘除术患者临床路径变异因素分析及相应措施

1、结肠息肉摘除术患者临床路径变异因素分析及相应措施何亚龙 魏金文（通讯作者）张尤历（江苏大学附属医院江苏镇江212001）【摘要】目的探讨分析结肠息肉摘除术患者各种变异因素以及采取的相应 措施,便于临床路径今后更好推广使用。方法将我院消化内科2010年至2014 年9月，结肠息肉摘除术住院患者246例临床路径病例出现变异的原因进行分析 归类总结，通过对变异结果记录分析、报告、讨论，并制定相应控制变异的方法 措施等。结果研究发现143例患者出现不同程度的变异，变异发牛率58.1%, 按变异来源分类，疾病因素（25.2%）,患者因素（32.9%）医生因素（31.5%）,医 院因素（10.5%）。其中

2、有27例因变异而终止临床路径，路径终止变异率（18.9%）o 在退出路径变异中的疾病木身因素高达（55.6%）,患者和医生因素（37.0%）。 结论在实施临床路径过程中，有些变异会导致路径终止，而大多数变异不影响 路径的完成。因疾病木身因素引起变异退出临床路径是不可避免的。但患者因素 和医牛因素出现变异是可以控制的，为试点医院临床路径变异管理工作提供依据。【关键词】临床路径变异因素可控制变异【中图分类号】r574.62【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 （2014） 24-0233-01我院是国家卫牛部颁布的26个临床路径试点单位之一，临床路径试点工作 在我院已经实施了 4年.积累

3、了丰富的经验，达到了预期的效果124。木研究着 重总结分析我院消化内科结肠息肉摘除术临床路径过程中变异率以及退出路径 的原因分析，体会如下；1 材料和方法1.1方法 结肠息肉246例 男性131女性115例 年龄2580岁，平均年 龄54.1岁。入院患者均严格对照卫牛部颁布的消化内科结肠息肉摘除术临床路 径进入标准，自觉执行临床路径实施流程图的各种操作规程，及时准确填写临床 路径的进度表，同时在实施结肠息肉摘除术临床路径过程对出现各种变异患者及 吋记录、分析、小结、归类等。每个月及吋统计记录，及时上报，并讨论制订应 对变异措施。1.2记录变异原因分类将结肠息肉摘除术患者根据变异来源分为4类2

4、1 疾病因素：主要疾病本 身变化等导致相关因素的变异。2.患者因素：与病人自身主观需求导致相关的变 异。3.医生因素：医生等服务人员相关因素的变异。4医院因素：医院管理等因 素导致变异。根据变异管理分2类1 可控变异：指其发生不合理可以采取相应 的措施加以制止和杜绝，属于应该加强管理的变异。2.不可控变异：指其发生具 有一定的合理性。但无法制止和杜绝的变异。1.3统计分析计数资料采用χ2检验。2 结果通过归纳统计分析：我院消化内科自2010年3月至2014年9月，根据卫生 部颁布关于实施临床路径试点方案要求，共实施结肠息肉摘除术临床路径病例 246例。在实施路径过程中，有143

5、例出现不同程度和不同性质的变异，变异率 143/246(58.1%),有35例患者一次路径过程中岀现2次以上变异，其中有27例 因变异而终止临床路径，路径终止变异率27/143 (18.9%)其余人多变异不影响 路径的完成。按变异来源分类，疾病因素36/143(25.2%),患者因素47/143(32.9%) 和医生因素45/143(31.5%),医院因素15/143 (10.5%)。其中患者和医生因素比 例92/143(64.4%)明显高于疾病因素36/143 (25.2%)有显著性差异(p<0.05)。 在27例变终止临床路径病例中，疾病本身因素退出路径高达15/27 (55

6、.6%), 而患者和医生因素为10/27 (37%)o根据变异管理分类出现可控制变异病例92 例，不可控变异病例51例，3例病例中同时出现可控制变异和不可控变异.3 讨论临床路径虽然是建立在科学的循证医学基础之上的，但毕竟是-种人为的预 先安排的医疗服务程序，因此，在某种意义上具有一定的主观性，加之病人的个 体差异，对疾病的反应也会不同，病人不一定都能按照预先设计好的路径接受诊 疗和护理，因此变异的出现也是不可避免的。在变异发生中，有的变异的发生是 疾病本身等因素导致的是不可以控制，其发生具有一定的合理性，属于无法制止 和杜绝的变异。一般认为患者疾病本身因素的变异是客观的，是难以避免的，属于不

7、可控制 的变异。而患者主观因素和医生因素是人为主观因素引起的，其发生包括主要包 括医生的不合理用药和为了讲究效益过度检查等，以及患者要求做路径单上无关 项目的检查和治疗或者拒绝做路径单上的某些检查而产生的变异，其发生不合理, 属于可以控制变异，属于应该加强管理的变异。本研究对246例结肠息肉摘除术 患者临床路径归纳统计。资料显示结肠息肉摘除术出现变异143例，变异发生率 58.1%,病变异路径退出率18.9%,和有关资料报道相似。本研究也发现在发生 变异143例临床路径病例中，医师和患者因素出现比例64.4%明显高于疾病本身 变异因素25.2%,有统计学差异(p<0.05)o在变

8、异退出路径27例临床路径病 例中，疾病本身因素退出比例(55.6%)也明显高于医生和患者变异因素的比例 (37.0%),提示疾病本身等不可控变异因素在路径退出中占主导地位。而医生和 患者等可控因素是在发生变异病例中占主要地位，如果这些可控变异的过多出现 对临床路径研究有负面影响，会干扰临床路径真实性和科学性，从而影响路径的 顺利实施。如何妥善处理变异，降低路径的变异率和退出率显得非常重要。笔者认为应 该根据不同原因而给予相应措施。如果是患者因素退出路径，在尊重病人的权利 情况下，医护人员通过对路径必要的宣教和掌握一些必要沟通技巧是可以减低变 异退出率，但不能强制的执行，否则会引起不必要的医疗隐患。总乙 我们分析 总结退出路径的变异时，应该具体分析变异的各种因素，区分变异是属于可控制 性还是不可控制变异，对由于医生和患者主观因素的变异，应尽可能避免，保证 临床路径顺利进行。参考文献魏金文，徐岷，程早明消化内科6种疾病临床路径变异原因分析及解决措施j,中国临床路径杂志，2010