维持性血液透析患者心力衰竭诊断预防和处理体会

1、维持性血液透析患者心力衰竭诊断预防和处理体会【中图分类号】r331. 1【文献标识码】a【文章编号】2095-6851 （2014） 05-0530心血管疾病（cvd）是维持性血液透析患者的主要并发 症，也是影响预后的重要因素。在血透患者中，心力衰竭， 心源性猝死，心律不齐，高血压，冠心病等心脏并发症的发 病率明显升高，其中心力衰竭是死亡的主要原因，透析患者 的心力衰竭具有高发生率和高死亡率的特点。在新发的终末 期肾病（esrd）患者中大概30%在透析的第一年因充血性心 力衰竭（chf）住院。美国国家肾脏病资料系统（usrds）数 据显示，在需要接受透析治疗物esrd患者中有40%存在冠状 动

2、脉疾病，75%有左心室肥厚（lvh）, 40%存在慢性心力衰竭 的临床症状，cvd导致的死亡率高达50%以上，据统计，终 末期肾病患者心血管病的死亡率是正常人群的30倍，即使 是在校正性别、种族、合并糖尿病等因素后，透析患者（cvd） 的死亡率仍为普通人群的10 20倍。在我国南方医院的 调查结果表明，cvd患者死亡占透析患者总死亡率的 44.2% 51%o透析开始时无chf的患者每年有7%发展为 chf,而高的死亡率又敲响了警种，所以早期进行预防和治 疗对提高透析患者的长期存活率有着非常重要的意义。1临床资料：自2007年我科开展透析工作以来，共接收尿毒症透析 患者200例，其中男性占58%

3、,女性占42%,年龄自20-80 岁，其中1年存活率89%, 3年存活率70%, 5年存活率54%, 中位生存时间7年，共死亡70例，总死亡率35%。其中心力 衰竭死亡率占总死亡率60%,说明预防心力衰竭的重要性。2透析患者心力衰竭常见原因：1. 1缺血性心脏病：缺血性心脏病分为动脉粥样硬化性 心脏病和非动脉粥样硬化性心脏病。尿毒症的各种机械和体 液因素促进动脉粥样硬化的形成。1.2糖尿病：由于糖尿病自身引起的血管病变和心肌损 害促进了透析患者心脏病发症的发生。糖尿病透析患者较非 糖尿病患者有更高的心脏疾病患病率和死亡率，冠心病发病 率增加65%,心肌梗死死亡率增加34%o1.3高血压和低血压

4、：由于肾脏调节血压功能的丧失， 慢性容量负荷以及交感神经兴奋等多种因素的共同作用， 80%以上esrd患者透前有高血压，长期血压升高导致心肌损 害。低血压不足以全身器官血供，也影响心脏功能。1.4容量负荷过度，透析间期体重增长过多，或超滤未 达到干体重，以上因素均导致心脏负荷过重。1.5贫血和动静脉内痿术：贫血降低血浆黏滞度，氧的 运输能力降低，血管外周阻力降低。静脉回流量增加和交感 神经活性增强，导致心输出量的增加进一步导致心脏受损， 动静脉内痿增加心脏做功，日积月累导致心脏功能受损。1.6供氧和代谢异常（如肉毒碱缺乏）1.7钙磷代谢紊乱和继发生甲状旁腺功能亢进，以上因 素促进心血管系统钙化

5、，是esrd死亡的独立预测因子。1.8低白蛋白血症、氧化应激、高脂血症和高同型半胱 氨酸血症，酸中毒和离子紊乱。1.9感染和败血症。3透析患者心力衰竭的分类与分级透析患者的心力衰竭表现为两种情况，一是左室泵血功 能的降低即收缩性心功能不全；二是正常射血分数伴左室舒 张功能不全，收缩性和舒张性心功能不全发展为有症状的心 力衰竭。慢性心力衰竭的分级建议采用nyha分级，进一步按照 2005年成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南将心力衰竭的 发生发展分为a、b、c、d4期。透极患者急性心力衰竭严重 性评价建议彩用k订lip分级。4透析患者心力衰竭的评估与监测超声心动图是最敏感和最常用的评价心脏舒张和收缩 功能的检查。2005年k/d0qi透析患者心血管疾病的临床实践指南 指出75%的患者在导入透析时存在着收缩或舒张功能障碍，或明显的lvho透析患者是否存在心肌病（收缩或舒张功能障碍）的评 估与一般人群相同，应采用超声心动图检查；如果患者临床症状发生变化如充血性心力衰竭、透析过 程中反复出现低血压、心血管事