胆肠吻合术与胆道支架置入术在晚期恶性胆道梗阻中应用的临床分析

1、胆肠吻合术与胆道支架置入术在晚期恶性胆道梗阻中应用的临床分析陈壮浩 李建明 陈海生(广东省中山市中医院外三科 广东中山528400)【摘要】目的：探讨胆肠吻合术与胆道支架置入术在晚期恶性胆道梗阻屮的疗 效与不良反应。方法：有63例胆道恶性梗阻病人接受治疗，观察疗效。结果： 胆道支架置入成功率100%,无死亡病例，并发急性胰腺炎1例和急性胆管炎2 例，胆道出血1例，并发症发生率10.5%,术前、术后肝功能恢复有统计学意义 (pv0.05),胆肠吻合术术后并发症明显高于胆道支架置入术。结论：经胆道支 架置入术在胆道恶性梗阻性疾病的治疗更加微创、恢复快，是安全、有效的方法， 可提高生活质量。【关键词

2、】胆肠吻合术 胆道支架 恶性肿瘤 胆道梗阻【屮图分类号】r615【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 (2013) 11-0190-02近來，经皮ptc或内镜下胆道支架置入术引流，因其微创，恢复快、并 发症少而越来越受到重视。现将近期我院治疗63例胆道恶性梗阻患者，取得一 定疗效，现报告如下：1临床资料1.1 一般资料白2008年6月至2012年6月，我们采用经皮ptc或内镜卜胆道支架置 入术治疗38例胆道恶性梗阻患者，成功38例，其屮男性17例，女性11例，年 龄45-82岁，平均龄66岁。采用传统开腹行胆肠吻合术25例，其屮男性15例， 女性10例，平均年龄在4480岁，平均年龄

3、64岁。本组将胆囊管开口以上的胆 管梗阻称为高位梗阻，开口以下的梗阻称为低位梗阻，其屮高位梗阻33例，低 位梗阻30例。1.2材料与方法内镜采用日本olympic公司型电子十二指肠镜，其活检孔道直径为超滑 导丝为美国microvasive公司的黄斑马导丝。胆道扩张8、10、12fr导管；聚四 氟乙烯塑料支架规格为二种，长度6cm > 8cm等，金属胆道支架选用microvasive 公司生产的wall-stent及常州智业有限公司生产的国产可膨式金属支架，以及带 膜支架等。1.3结果本组63例患者行胆肠吻合、胆道支架置入术，无死亡病例。胆肠吻合 与胆道支架置入术前、术后肝功能比较，p&l

4、t;0.05,有统计学意义（见表一）。表计量资料以x-&plusmn;s表示,用t检验，检验水准a二0.05。开腹组、支架组术前肝功比较、pl>0.05；术后1周、2周比较，p<0.05o2随访胆肠吻合术及胆道支架置入术前、术后第7、14天复查肝功、复查胆道 b超或ct 了解支架扩张情况；然后分别于1、3、6、9、12、18、24个月，门诊 或电话随访患者支架通畅情况及生活情况。对支架有堵塞症状的患者给予及时处 理，对死亡患者的死亡原因及死亡时支架通畅情况进行详细记录。3讨论恶性梗阻性黄疸是临床经常遇到的疾病，其首选治疗方法仍然是以根治 性手术为主的综合性治疗。但当患者全身

5、情况不能耐受根治性手术或肿瘤已有远 处转移吋治疗的重点应为胆道引流。过去常常行胆道引流的方法主要是：肝内 胆管u型管内、外引流术，该术式改变了肠道的解剖和生理功能，创伤性大， 导管易滑脱、移位、堵塞，引流范围有限。胆肠吻合术：使用最广泛的是胆总 管十二指肠吻合术和胆管空肠roux-en-y吻合术等，且对不同吋期各种方法进行 改良、防止反流性胆管炎，包括增加roux-en-y吻合胆汁肠律的长度、在胆支肠 禱内设计了多种抗反流装置如人工乳头、单向黏膜矩形瓣、b形肠禱半周端侧 吻合等但目前尚无哪种效果得到一致认可。经ercp胆道支架置入术，本术式关键在于在内镜下十二指肠乳头插管 是否成功，若肿瘤完全

6、梗阻或是高位胆管癌，插管通常困难或不能进入梗阻近端 而导致失败，成功率相对较低3,有文献报道其成功率约为79.5%。通常对不 能进行根治手术者或能根治但不愿意接受手术的患者选择此术式。不同的是，此 术式对高龄、合并较严重心脏疾病如冠心病、心律失常者、有远端胃大部分切除 者均为禁忌。本病例中，共有18例患者行内镜下胆道支架置入术，4例未能插 管成功，考虑为胃窦、十二指肠球腔严重变形所致，最终经ptc胆道支架置入成 功。研究结果显示，内镜下支架置入后早期并发症主要有高淀粉酶血症、急性胰 腺炎、胆管感染。本组金属支架组发生率分别为19.6%、7.32%、5.14%；塑料 支架组发生率分别为23.08

7、%、9.15%、10.26% o为了减少这些并发症，我们的 体会是：术中应注意无菌操作，各种器械应注意严格消毒；操作者配合要默契, 尽可能缩短手术时间，防止乳头水肿；注人造影剂的量不宜过多，压力不宜过大， 最好在透视下注入造影剂，一旦发现一、二胰管充盈应停止再注药；术前或术中 使用生长抑素如善宁、思他宁预防胰腺炎；术中应注意电凝、电切合理应用，出 血较多时，可以电凝止血，也可局部喷凝血酶或去甲肾上腺素，亦可用肾上腺素 黏膜下层注射；术后加强抗感染、定期复查血常规、淀粉酶。支架置入后晚期并 发症主要为支架堵塞。塑料支架价廉，近期疗效尚可，金属支架表面光滑，胆泥 不易沉积，因此，塑料支架一般应用于

8、生存期不超过3个月患者，另外，恶性梗 阻的支架堵塞，大部分由肿瘤组织嵌入，此吋取岀支架非常困难，解决的方法是 在原支架内再次置入塑料支架或金属支架。胆漏、消化道穿孔是术后严重的并发 症，死亡率高，临床处理十分棘手，因此，术中切开十二指肠乳头吋切开半径不 能大于lcm,且术中造影确认进入胆管吋切开较为安全，胆道支架置入术后常规 再次造影确认梗阻远端通畅，必要时留着鼻胆管。bhattacharjya报道115例肝脏 手术后有20例发生胆漏，经内镜置人支架6周，胆漏消失。本组病例中患者无 术后胆痿及穿孔发生。参考文献1梁力建，李绍强关于胆肠吻合术一些问题的思考卩中国实用外科杂志,2004,24(1)： 4142戴放，黄信华，陈勇，等胆