胫骨远端开放性骨折分期治疗

1、胫骨远端开放性骨折分期治疗王琦(广东省广州市花都区人民医院骨科 广东广州 510800)【摘要】目的探讨一期外固定架固定，二期切开复位锁定钢板内固定治疗胫骨 远端开放性骨折的治疗手术方式，总结其疗效。方法20至2012年间，我科 室共收治胫骨远端开放性骨折36例，所有患者均采用一期外固定架固定，二期 切开复位锁定钢板螺钉内固定治疗。结果 木组随访612个月。2例患者发生 慢性骨髓炎，行二次手术；1例患者发生骨愈合不良，行二次切开复位内固定联 合自体骨移植术治疗。余33例患者均愈合良好，关节功能无障碍，有效率为91.7%。 结论 胫骨远端开放性骨折，伤情复杂，皮肤软组织容易发生缺血性坏死，处理

2、困难，选择适当的手术方案有助于提高远期临床疗效。一期外固定，二期切开复 位锁定钢板螺钉固定是一种行之有效的治疗方案，对于伴有重度污染和骨量缺失 的胫骨远端开放性骨折是一种较为稳妥的治疗手段。【关键词】胫骨远端开放性骨折 外固定 切开复位内固定 治疗【中图分类号】r687【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 (2013) 14-0169-01胫骨远端开放性骨折是骨外科常见疾病，多由车祸、高处坠落等原因造 成，大多数系高能量损伤，通常伴有严重的软组织损伤，多数伴有肌腱、血管、 神经外露并污染严重，往往为具有潜在破坏性的损伤。其骨折延迟愈合、不愈合 率及并发感染率较高。治疗不当多数会遗留不

3、同程度的关节功能障碍。2011年3 月至2012年6月间，我科室共收治胫骨远端开放性骨折患者36例，应用早期外 固定架固定，二期切开复位钢板螺钉固定的手术方法，取得了良好的临床效果。1.一般资料2011年3月至2012年6月间，我科室共收治胫骨远端开放性骨折患者 36例。其中，男性21例，女性15例。年龄23岁至56岁，平均39岁。因车祸 造成者22例，重物碾压造成者10例，高处坠落者4例。所有患者按照gustilo 分类，ii型9例，iiia型15例，iiib型12例。所有患者均属于骨折端污染严重, 且伴有骨缺损。2 手术方法所有患者均采用分期治疗方法。接诊患者吋，在充分了解患者受伤病因 后

4、即进行急诊手术。所有患者均进行早期清创，必要吋将原伤口扩大清创。术前 半小时开始应用抗生素，术中以双氧水、生理盐水及醋酸洗必泰液反复冲洗创面 3次，再以3%碘伏溶液浸泡创面5 mine按皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱与骨 质逐层进行标准清创术，清创后更换手套、清洗器械，重新铺无菌单。按照骨折情 况及骨缺损情况，于骨折远端及近端用电钻打孔，置入固定杆，保持患肢力线。 处理骨折周围软组织，尽量保留皮肤和软组织，必要吋做减张切口以助皮肤愈合。 对于污染严重者，在充分清创后，采用带蒂皮瓣移植或负压引流（vsd）治疗。 软组织处理结束后，组装外固定架。待患者骨折污染好转，采用拆除外固定架、 骨折断端植骨、锁

5、定钢板内固定治疗。3.术后治疗一期外固定术后，定期给创口换药，使用vsd引流者，定期检查引流 通畅性及引流液变化，应用带蒂皮瓣者，定期检查皮瓣血运。常规应用抗生素抗 感染治疗，视患者情况给予促进循环、外周神经营养等对症治疗。待患者患肢污 染得到控制，软组织恢复良好后，进行二期植骨、内固定治疗。4 结果所有患者随访6个月至1年不等，全部36例患者保肢成功，无截肢病 例。至最后一次随访，36例患者中，2例患者发生慢性骨髓炎，行二次手术；1 例患者发生骨愈合不良，行二次切开复位内固定联合自体骨移植术治疗。余33 例患者均愈合良好，关节功能无障碍，有效率为91.7%o5 讨论胫骨远端开放性骨折是骨科急

6、诊常见疾病，多为高能量损伤造成，多伴 有骨折周围软组织严重损伤或骨量缺损，口由于胫骨远端与距骨构成踝关节，处 理不当很容易影响踝关节功能。u由于胫骨本身解剖因素，胫骨远端血运不佳, 在发生骨折时，容易发生骨愈合不良甚至骨不愈合。由于解剖因素，胫骨远端骨 折常发生骨筋膜室综合征，严重影响骨折愈后。因此，胫骨远端开放性骨折的治 疗对于骨科医师来说是难题，特别是伴有软组织严重损害、创口污染严重和骨量 缺失的开放性骨折。应用解剖钢板固定胫骨远端骨折会增加软组织损伤，破 坏断端的血供，同吋钢板的植入增加了缝合吋的张力和感染概率，增加皮肤、软 组织坏死，内植物外露和骨髓炎的发生2。相对于内固定而言，采用外

7、固定架 治疗开放性骨折有其独特的优势，外固定架可以最大限度减少软组织破坏，并有 利于旷置创口，有利于污染控制及治疗。外固定支架具有创伤小、便于调整骨折 断端对位和开放性创口的换药及其修复、早期患肢功能锻炼等优点3。本研究 中所有患者均属于创口污染严重、骨折端有骨量缺损的严重开放性骨折患者，因 此在急诊手术吋，术者采用外固定架固定方法最人限度保存皮肤及软组织，待软 组织恢复良好、感染控制后，行二期切开复位内固定加植骨治疗。这种做法，一 方面满足了骨折初期创口清创，骨折端早期固定的目的，另一方面，也为下一步 治疗准备了软组织条件，方便进行进一步治疗。有学者认为，胫骨远端开放性骨折早期即可应用内固定

8、治疗。刘发平等 4对23例胫骨远端开放性骨折患者行一期清创锁定加压钢板内固定治疗，术后 疗效良好，优良率达91.30%。陈良等应用交锁髓内钉治疗胫骨远端开放性骨 折患者26例，术后对患者进行随访，术后功能恢复按johner-wruhs标准：优16 例，良8例，可2例，优良率达92.3%。笔者认为，选择何种手术方式，要根据 患者实际损伤情况而定。如为创口较清洁，软组织破坏少，骨量缺失少的患者, 确实可以考虑一期应用锁定钢板内固定治疗，满足b0治疗原则。而应用交锁髓 内钉固定，创口小，对软组织损伤小，但是，依然有皮肤软组织坏死及关节僵硬 等并发症的发生。笔者认为，钢板内固定对于一期开放性骨折其适用

9、范围有限。 因胫骨远端开放性骨折多属于高能量损伤所致，其伤后软组织破坏较严重，且多 伴有骨量缺失。初期应用钢板内固定，极容易产生术后感染、骨髓炎的发生，使 患者承担二次手术的风险。同样，一期使用交锁髓内钉固定也会产生同样的结果。 而外固定架，由于其本身的设计理念，可以很好满足骨折固定需要，同吋又会最 大限度保护软组织及皮肤，有利于污染创口的清创。同吋，应用外固定架同吋, 可以同吋应用负压吸引技术或皮瓣移植等手段，在获得骨折固定的同吋完成软组 织修复，并能最大程度控制感染。在软组织得到良好修复、感染得到满意控制的 条件下，选择二次切开复位、自体骨或异体骨移植填充骨缺损、锁定钢板内固定， 可以得到

10、满意的疗效，口能够保证患者关节功能得到最人程度保留，不影响患者 生活质量。对于胫骨远端开放性骨折，采用多期治疗的方式，可以说是一种较为 稳妥且有实际疗效的治疗方案。总之，伴有重度污染和骨量缺失的胫骨远端开放性骨折是骨科手术中的 难题，要根据患者的实际情况选择合适的治疗手段，才能最大限度保留患者肢体, 并获得满意的预后疗效。一期外固定，二期切开复位锁定钢板螺钉固定是一种行 之有效的治疗方案，对于伴有重度污染和骨量缺失的胫骨远端开放性骨折是-种 较为稳妥的治疗手段。参考文献1王亦堪骨与关节损伤m 第4版.北京:人民卫生出版社,2007: 1469-1474.黄克.双臂外固定支架结合有限内固定治疗胫骨远端开放性骨折中国骨与 关节损伤杂志,2007,9; 22(9):782-783徐卫国，万春友,夏群等双臂外固定架治疗胫腓骨