胸腰段脊柱脊髓损伤的临床治疗体会

1、胸腰段脊柱脊髓损伤的临床治疗体会周晓辉(吉林省松原市中心医院骨科138000)【摘要】胸腰段脊柱脊髓损伤属于临床严重骨损伤之一，临床治疗以纠正患 者脊椎畸形、解除脊髓压迫和恢复脊柱稳定性为主要目的。对胸腰段脊柱脊髓损 伤患者临床治疗进行观察分析。【关键词】胸腰 脊柱脊髓 损伤的临床治疗【中图分类号】r68【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 (2014) 21-0261-02前言：探讨af内固定系统治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤的临床效果。方法 对32例胸腰段椎体骨折合并脊髓损伤患者行后路椎管减压及骨折复位af系统内 固定手术。测定术前椎体高度及cobb角，评定脊髓功能。结木组32例患者

2、随访 6个月一3年，平均20个月。骨折复位满意，内固定良好，术后椎体高度恢复均 达90%以上，cobb角<10°,无椎弓根螺钉断裂及滑脱现象发生。脊髓神 经功能除1例a级无恢复外，其余均有不同程度恢复。结论af内固定系统操作 简单，复位准确，固定牢靠，疗效确切，调结方便，是治疗胸腰椎骨折的良好内 固定器械。后路减压、af系统内固定加植骨术治疗胸腰椎骨折合并脊髓损伤能 够有效地复位骨折椎体，恢复椎体的高度重建脊柱稳定性，促进神经功能的有效 恢复。以下是实例观察。一、资料与方法1临床资料 本组胸腰椎骨折32例，男22例，女10例，年龄19-68岁, 平均42.7岁。损

3、伤节段:li14例丄25例儿42例川13例;f128例。骨折类型按denis 分类:爆裂型17例，屈曲压缩型11例，骨折脱位型4例。脊髓神经功能按frnakel 分级:a级3例月级8例，c级15例,d级6例。致伤原因:高处坠落伤18例，交通 事故伤10例，压砸伤4例。受伤后至手术时间为5 h7 d。2、方法依据术前x线片、ct及mri检查确认骨折椎体，采用连续便膜外麻 醉或局麻加强化麻醉，患者取俯卧位，胸部及侧骼部垫枕、腹部悬空。c型臂x线 定位下取以伤椎为中心后正中切口，切口长度以暴露骨折椎体及上下各1个椎体 为宜，分离背伸肌，显露伤椎及上下两个正常椎板、小关节及横突基底部。自动 撑开器撑开

4、肌肉并作伤椎x线定位，遵照weinstein解剖定位法选择椎根钉入 点，即置钉椎上关节突外缘垂线与横突中轴线交点紧靠骨悄的外上方，稍咬平该 骨悄后，用锐手锥开口至lcm深度，以steffee椎弓根探子凭手感稍作旋转动作并缓 慢顺椎弓根管道进入椎体/呆持矢状面角o°及横切面角5°15°（自 t10l5逐渐增人）,然后于c臂电透下确定导针位置正确后测出导针长度,选择适 当长度椎弓根螺钉,去除导针进行攻丝后用平头小克氏针探查骨隧道四壁及前端, 确定骨隧道在椎弓根内后依次拧入af系统4枚，椎弓根螺钉至3/4深度，c型 臂x线机透视证实无误并估计进钉深度后

5、，将螺钉拧紧至合适深度，安放左右螺 纹杆并旋紧自锁螺帽。术后绝对卧硬板床休息，2448 h拔除引流管，应用抗生素防治感染,应用脱 水剂、激素、七叶皂貳钠防止神经组织水肿及再灌注损伤,应用神经营养药物， 精心护理，预防褥疮。一般1周左右鼓励患者做腰背肌功能锻炼,810周后在支 具保护下下床活动，同吋可配合中医中药、针灸及高压氧等治疗措施以利脊髓功 能恢复。二、治疗结果本组32例患者随访6个月3年，平均20个月。骨折复位满意，内固定良好， 术后椎体高度恢复均达90%以上,cobb角<10°,无椎弓根螺钉断裂及滑脱 现象发生。脊髓神经功能按frankel标准评定，恢复情

6、况为：术前a级3例,2例 恢复至b级例无恢复；术前b级8例,恢复至c级6例，d、e级各1例；术前 c级15例，恢复至d级9例、e级6例；术前d级6例均恢复至e级。三、临床讨论手术入路的选择则需要根据患者骨折部位和椎管狭窄程度确定。后柱损伤造 成脊髓的后方受压；脊柱骨折脫位导致小关节突交锁；前柱的屈曲压缩致脊柱不 稳定均是后路手术适应证。本组病例椎管占位25%50%的患者行后路gss钉棒 系统内固定，全椎板切除减压，必要时采用切除-侧椎弓根侧方减压去除明显突 入椎管内骨块，彻底解除脊髓压迫，并行横突间植骨融合。后路手术解剖较简单， 创伤小，出血少，操作较容易，可同吋处理后方结构损伤及嵌入椎管内的

7、骨块。 但由于经后路椎弓根复位后椎体内残留缺损，缺乏充分的前柱支撑，故后路手术 存在后期内固定失败和矫正度丢失的问题。胸腰段椎体爆裂性或粉碎性骨折，多 选择前路减压、植骨融合、钢板螺钉内固定术，对部分累及三柱的严重骨折能够 充分减压和重建三柱稳定。胸腰段脊柱骨折可引起脊柱正常序列的改变和解剖结构和稳定性的破坏，以 及神经功能的损害，致残率高，严重威胁着患者生命和生存质量。前入路手术要 切断胸腹部肌肉，解剖比较复杂，创伤人，出血较多，且存在矫正后凸畸形不满 意。而后入路手术操作简单、创伤相对较小、岀血少，并仍可达到坚强之三柱内 固定，也符合脊柱生物力学张力侧固定原则。通过椎板或半椎板切除可解除脊

8、髓 后侧方的压迫因素，去除椎管内血块，游离骨片和破裂椎间盘髓核及纤维环，打 击椎体后缘骨块复位直接椎管减压及依靠仲展后纵韧带促进椎体后缘骨折复位 而产生的间接减压作用。af内固定系统结构简单、操作方便，固定竹段少、损伤小、骨折复位效果 好、固定可靠，同时可减少平背畸形、脱钩断棒等民，段固定并发症m已逐渐 替代哈氏棒及luque棒。af系统具有短竹段的三维空间内多重矫正力的灵活性 和维持解剖复位所需的坚固性，轴向撑开力强人;固定范围小，对脊柱活动影响 小，取出方便。目前，对于手术吋机与脊髓神经功能恢复的关系仍存在争议，惟一公认的是 胸腰椎骨折伴进行性脊髓损伤应行急诊手术。笔者认为，如有下列指征者

9、应及早 手术治疗:有明显的骨折块或椎间盘组织进入椎管并引起神经功能障碍;完全 截瘫但估计脊神经未离断;不完全截瘫但神经症状进行性加重。本组32例患者 经后路减压融合af内固定治疗后，效果满意，除1例a级无恢复外，其余脊髓 神经功能均有不同程度恢复。综上所述，经后路减压融合af内固定治疗胸腰椎 骨折合并脊髓损伤，骨折复位较好，固定可靠，脊柱融合率高，手术并发症少， 术后患者神经功能恢复满意。在胸腰椎损伤的临床治疗方而同样存在争论。国外相关文献报道某些类型的 骨折(包括无神经损伤的爆裂骨折)采用非手术治疗与康复治疗可取得良好效果， 而国内相关报道很少，应引起关注。由于胸腰椎前路手术创伤较大、手术难度较 高等原因，胸腰椎骨折后路内固定及后路经椎弓根内固定前路减压术得到了广泛 应用。但胸腰段爆裂骨折合并神经损伤者或根据tlics原则需前路手术者仍应行 前路手术治疗。前路手术可直接进行椎管减压，配合椎间可靠植骨和内固定，可 防止后期后凸畸形加重，利于神经功能的恢复和早期康复。近十余年来，前路微 创手术在胸腰段骨折治疗中得到应用，取得了良好效果。胸腰椎脊柱脊髓损伤时，神经损伤部位可能是脊髓、圆锥或马尾神经，因而 可造成上运动神经元或下运动神经元损伤。在胸腰椎脊髓损伤患者术后的康复中, 可能会出现不同情况，即可能是痉挛性瘫痪亦或是迟缓性瘫痪，可能是反射性膀 肤亦或是无张力性膀肤