自发性蛛网膜下腔出血50例临床诊治分析

1、自发性蛛网膜下腔出血50例临床诊治分析牛勇爱(阳煤集团总医院神经内科山西阳泉045000)【摘要】目的 探讨自发性蛛网膜下腔出血的临床特点，诊断及治疗，提高 临床救治水平。方法50例经ct或腰穿证实的蛛网膜下腔出血患者的临床资料 进行分析。结果50例患者中经过治疗，临床治愈38例，合并脑梗塞、脑积水 症状明显好转、牛活部分自理6例，遗留严重残疾1例，死亡5例，3例死于再 出血，2例死于呼吸循环衰竭。结论对于蛛网膜下腔出血的诊断应综合临床症 状、体征及结合辅助检查共同判断方能早期诊断、降低误诊率，一旦该病得以确 诊，应给予对症治疗才能提高临床疗效，促进患者更好的康复。【关键词】蛛网膜下腔出血临床

2、特点诊断治疗【中图分类号】r774.1【文献标识码】a【文章编号】1672-5085 (2014) 05-0137-02自发性蛛网膜下腔出血(sah)是指脑底或脑表面血管破裂后，血流直接流 入或主要地流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。sah约占脑卒中的 10%15%,可由多种病因引起,其中最重要的是颅内动脉瘤和颅内动静脉畸形, 其次是高血压、动脉硬化和白血病等其他病变。sah是常见的脑血管病，其起病 急、病情危重、死亡率高1。一般情况下，根据典型的临床表现、头颅ct和脑 脊液检查，就可以确诊sah,但是老年人受多种因素的影响，易被误诊、漏诊。 及时、准确的诊断和治疗对预防动脉瘤再破裂

3、及降低sah的病死率致残率均有 重要意义。现对我院2008年3月2013年8月收治的50例sah进行回顾性分 析，报告如下：1 临床资料1.1 一般资料 木组患者50例中男32例，女18例，年龄3068岁，平均 45岁，既往有高血压病史10例，在活动中发病的有41例，静态中发病的有9 例，所有患者均经过脑ct和(或)脑脊液检查，并确诊为自发性sah。合并有 其他重要器官或血液系统严重疾患者，以及其他病灶或外伤引起的继发性sah 均未纳入本研究。1.2临床表现 表现为头痛、恶心、呕吐者39例，意识障碍者9例，发作 性抽搐者5例，出现肢体偏瘫、头晕、失语、颅神经麻痹、视物不清等神经系统 局灶症状者

4、口例。1.3并发症50例中合并肺部感染13例，合并脑梗塞6例，出现血管痉挛 表现5例，上消化道出血4例，尿路感染2例，脑积水1例，再发性出血4例。 其中3例死于再出血；4例死于脑疝、中枢性呼吸衰竭，2例死于呼吸循环衰竭。 死亡5例。1.4治疗方法 所有患者均入住监护病房，安静卧床休息46周，床头抬 高1520°,监护患者生命体征，使用短效降压药如β受体阻滞剂、钙 离子通道阻滞剂等控制血压，使平均动脉压低于125 mmhg,或者收缩压低于 isommhg,如血压偏低，可予生理盐水适当补充血容量以保证脑灌注。给予甘 露醇、速尿、甘油果糖或者白蛋白等药物降低颅内压，

5、给予尼莫地平持续静脉滴 注预防血管痉挛，抗纤维蛋白溶解剂氨甲苯酸(pamba)缓慢静脉滴注，维持23 周及其它对症处治疗。50例患者均出现程度不同的头痛，平均疼痛持续时间为 口天，其中治疗过程中需维持服用止痛剂缓解症状的32例。近年来快速发展的 数字减影血管造影(dsa)是目前诊断颅内动脉瘤的“金标准”。高度怀疑动脉瘤破裂出血，对同意行脑血管造影的患者尽早进行全脑血管造影, 发现动脉瘤适宜行血管内介入治疗，采用气管插管全身麻醉，肝素化，常规 seidinger法右侧股动脉穿刺置6f鞘后，在dsa透视及路途导向下将微导管送入 动脉瘤内适当位置,先送入3d弹簧圈塑形后，按动脉瘤的大小、形状选择相应

6、规 格及记忆型号的弹簧圈，均采用电解可脫式弹簧圈行瘤腔内填塞，进行栓塞，直 到致密填塞动脉瘤，术中给予尼莫地平持续泵入防止血管痉挛发生，术后给予法 舒地尔抗血管痉挛，奥扎格雷钠抗血栓形成，并改善脑循环及对症处理。1.5疗效标准 治愈：未遗留任何神经系统阳性体征。好转：遗留轻偏瘫、单瘫或脑积水。2 结果50例患者中经过治疗，临床治愈38例，合并脑梗塞、脑积水症状明显好转、 生活部分自理6例，遗留严重残疾1例，死亡5例，3例死于再出血，2例死于 呼吸循环衰竭。3.讨论自发性sah是多种原因所致脑底或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入 蛛网膜下腔。仅次于脑梗塞和脑出血，处于急性脑血管病的第三位。突发

7、的剧烈 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液是本病最基本的症状和体征，三大并发症： 再次脑出血、脑血管痉挛、脑积水。常见病因为颅内动脉瘤占50%80%；另外 还可见高血压、动脉粥样硬化所致梭形动脉瘤及感染所致的真菌性动脉瘤等；脑 血管畸形约占10%,其中动静脉畸形（avm）占血管畸形的80%；高血压动脉硬 化、血管炎及其他约占15%。各个年龄组均可发病，sah在青壮年多为先天性 动脉瘤破裂或血管畸形，老年人多为高血压动脉駛化所致棱形动脉瘤破裂。动脉 瘤破裂所致者好发于3060岁，女性多于男性；急性起病，青年人有明显的头 痛，呕吐及脑膜刺激征。老年人sah的头痛，呕吐症状比青壮年轻且出现较晚， 可

8、能和老年人病理、生理等方面的特点有关3,4：（1）由于随着年龄增大，大脑 有一定程度的萎缩，脑室及蛛网膜下腔扩大,脑出血和脑水肿继发的颅内压增高 所导致的头痛和脑膜刺激征表现比较轻;（2）生理功能减退，神经细胞减少、功能 衰退，对疼痛的阈值高、疼痛反应较迟钝，反而易表现为意识障碍和精神症状；（3）脑血管痉挛出现较早，而口在原有的动脉硬化基础上即有管腔狭窄，在血 管痉挛后使脑缺血软化的程度更加加重，所以合并瘫痪的多，而且恢复的慢;（4） 因抵抗力差，机体的免疫功能减退，在卧床后易致感染，合并症较多。无意识障 碍的轻症患者经积极治疗预后好；部分患者可留有认知障碍等后遗症；个别及重 症患者可因脑疝形

9、成而迅速死亡。sah患者急诊住院监护治疗,绝对卧床休息4 6周，避免引起血压及颅压增高的诱因，予缓泻剂保持大便通畅，头痛明显者可 适当镇痛，焦虑不安者给予适当镇静。加强颅内高压与血压的调控，临床上主要 应用脫水剂。因血压过高可诱发动脉瘤再破裂出血，而过低则可能加重脑血管痉 挛所致的脑缺血。一般情况下，在去除疼痛等诱因后，如平均动脉压>125mmhg 或收缩压>180mmhg,可予短效降压药如β受体阻滞齐（i、钙离子通道阻滞 剂等将收缩压控制在150mmhg左右。如血压偏低，可予生理盐水适当补充血容 量以保证脑灌注。抗纤维蛋白溶解剂能抑制纤维蛋白溶解

10、原的形成，可防止动脉 瘤周围的血块溶解而降低再岀血的发生率，增加脑血管痉挛和脑梗死的发生率, 能延缓蛛网膜下腔中血块的吸收可诱发脑积水形成，其他副作用包括深静脉血栓 形成、肺动脉栓塞等。防治脑血管痉挛，临床上常规选用钙离子通道阻滞剂尼莫 地平持续静点514d为1个疗程防治脑血管痉挛和继发性脑缺血，其机理是这 些药物能通过阻止血管平滑肌细胞钙内流来降低血管痉挛频度。尼莫地平不能减 少血管造影证实的脑血管痉挛的发生率，但多项临床随机对照实验已证实该药能 减少脑梗死的发生率。在用药吋应注意监测血压，如患者出现血压过低，可将尼 莫地平减量应用。伴有抽搐的患者予以抗痫治疗。心电监护防止心律失常，注意 营

11、养支持，防止并发症等。近几年，随着dsa技术的发展，早期血管内介入治疗从而达到根治的目的， 大大降低了本病的病死率和再发率。急性发病患者，建议尽早行造影，本组32 例给予紧急评估，15例发现动脉瘤预防再出血的根本方法是尽早闭塞责任动脉 瘤。存活的患者保留永久的残疾，主要是认知障碍。sah的预后与病因、年龄、 动脉瘤的部位、瘤体大小、岀血量、血压升高和波动、有无并发症、治疗及时与 否、手术时机选择等有关。7例患者达到体力和神经功能的完全恢复。也发现, 存在2例的患者出现认知功能障碍的情况。以上的手段价格昂贵、技术水平要求 高，现只在少数大医院才能开展，不能普及到基层医院和经济不发达地区。对于 降低并发症发生率、改善患者的预后有重要意义。因此，sah的诊断应综合临床症状、体征及结合辅助检查共同判断方能早期 诊断、降低误诊率，一旦该病得以确诊，应给予对症治疗才能提高临床疗效，促