12心力衰竭课件11

1、小界乡卫生院小界乡卫生院内科内科。20002000年我国住院心衰患者年我国住院心衰患者(2178(2178例例) )的病因分析的病因分析: :冠心病占55.7%;扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%;其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%; 中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2003,30(1):24-27framingham的研究（的研究（1948年年1988年）：年）：有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为有症状的心力衰竭患者，男性患者平均存活时间为3.23.2年，女性为年，女性为5.45.4年。年。男性结肠癌男性结肠癌女性结肠癌女性结肠癌男性心力衰竭男性心力衰竭女性心力衰竭女性

2、心力衰竭前列腺癌前列腺癌乳腺癌乳腺癌存活率存活率10090807060504030200 1 2 3 4 5 6诊断后存活年诊断后存活年实验检查实验检查 x x线检查线检查心影大小及外形心影大小及外形 肺淤血：直接反映心功能状况肺淤血：直接反映心功能状况急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状急性肺泡性水肿：肺门呈蝴蝶状d, preferential right upper lobe distribution of pulmonary edema in a 65-year-old man with mitral regurgitation. e, right pleural effusion and re

3、sidual right upper and bilateral lower lobe edema in a patient with acute mitral regurgitation. 实验检查实验检查 超声检查超声检查心脏结构心脏结构心脏功能心脏功能实验检查实验检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断一、诊断一、诊断器质性心脏病是诊断的基础器质性心脏病是诊断的基础心衰的症状是诊断的依据心衰的症状是诊断的依据病因病因- -诱因诱因- -症状症状- -体征体征- -实验检查实验检查二、鉴别诊断二、鉴别诊断急性左心衰竭与支气管哮喘急性左心衰竭与支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎心包积液、缩窄性心包炎肝

4、硬化腹水伴下肢浮肿肝硬化腹水伴下肢浮肿（nyha）心功能的分级和心衰的分度）心功能的分级和心衰的分度 心功能分为四级，心衰分为三度：心功能分为四级，心衰分为三度： i级、级、ii级、级、iii级、级、 iv级级 i度、度、 ii度、度、 iii度度二、治疗方法二、治疗方法（一）病因治疗一）病因治疗 基本病因治疗和消除诱因基本病因治疗和消除诱因（二）减轻心脏负荷（二）减轻心脏负荷 休息休息控制钠盐摄入控制钠盐摄入 利尿剂的应用利尿剂的应用 噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；袢利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）保钾利尿剂：螺内酯（安体

5、舒通） 注意注意：水电解质紊乱水电解质紊乱 血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用 制剂的选择制剂的选择：硝普钠、硝酸酯类、硝普钠、硝酸酯类、aceiacei、钙通道阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（atat1 1）、哌唑嗪）、哌唑嗪 （三）正性肌力药物（三）正性肌力药物 洋地黄类药物洋地黄类药物 适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的适应证与禁忌证：慢性充血性心衰效果好，如伴房颤则是的最佳适应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎最佳适应证；高排血量心衰疗效欠佳；肺心病导致右心衰应慎用；肥厚型心肌病禁用。用；肥厚型心肌病禁用。 制剂的选择：速效

6、类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）洋地黄中毒及处理洋地黄中毒及处理 诱因：缺氧、低钾、肾功不全等诱因：缺氧、低钾、肾功不全等 中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神中毒的临床表现：胃肠道症状、心脏表现（心律失常）、神经系统症状经系统症状 中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的中毒的治疗：早期诊断、立即停用洋地黄及导致钾盐丢失的药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理药物、补充钾盐及镁盐、心律失常处理 非洋地黄类正性肌力药非洋地黄类正性肌力药 肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂 （四

7、）（四）aceiacei 血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（aceiacei），全部），全部心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非心力衰竭患者，包括无症状性心力衰竭，除非有禁忌或不能耐受，均需应用有禁忌或不能耐受，均需应用aceiacei，且需无限，且需无限期的终生应用。期的终生应用。 1 1、扩血管作用；、扩血管作用；2 2、抑制醛固酮；、抑制醛固酮；3 3、抑制交感；、抑制交感；4 4、改善重构；、改善重构；目前目前, arbs 被推荐为不能耐受被推荐为不能耐受 ace inhibitor 的心率患者的心率患者angiotensin ii at1 receptorblock

8、ing agents 可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使可减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，使受体上调，改善舒张功能；减少心肌细胞受体上调，改善舒张功能；减少心肌细胞caca内流，减少心肌耗氧量；减慢心率内流，减少心肌耗氧量；减慢心率和控制心律失常；防止、减缓和逆转心肌和控制心律失常；防止、减缓和逆转心肌重塑。重塑。 nyha ii-iiinyha ii-iii级应给予级应给予受体阻滞剂受体阻滞剂（五）（五）受体阻滞剂受体阻滞剂 （六）（六）安体舒通-螺内酯阻断醛固酮效应中华心血管病杂志中华心血管病杂志 2002, 30:7-232002, 30:7-23（八）（八）难难治性心力衰竭治性心力衰竭

9、经合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物经合理的强心剂、利尿剂及血管扩张剂等药物治疗均无效而持续恶化，称难治性心衰。治疗均无效而持续恶化，称难治性心衰。难治性心衰的判断：病因诊断是否正确；心衰诊难治性心衰的判断：病因诊断是否正确；心衰诊断是否正确；诱因是否去除；治疗措施是否合理断是否正确；诱因是否去除；治疗措施是否合理难治性心衰的处理：纠正原因和诱因；合理联合难治性心衰的处理：纠正原因和诱因；合理联合用药；经常规强化治疗无效时，按病情可选用特殊用药；经常规强化治疗无效时，按病情可选用特殊疗法：如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电疗法：如采用人工呼吸机呼气末正压通气、心脏电复律与人工心脏起搏器、透析疗法、机械辅助循环复律与人工心脏起搏器、透析疗法、机械辅助循环及心