核苷（酸）类似物抗病毒治疗阻断乙肝病毒母婴传播的研究新进展

1、核昔（酸）类似物抗病毒治疗阻断乙肝病毒母婴传播的研究新进展邓勇曾维群（重庆医科大学附属第二医院感染科重庆400000）【摘要】冃前，虽然通过抗病毒药物的治疗能够减缓慢性乙肝患者病情的进 展，但是很难将病毒完全清除，hbv感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素, 因此阻断母婴传播显得至关重要。【关键词】乙肝病毒；母婴传播；宫内感染；拉米夫定；替比夫定【中图分类号1r453【文献标识码a文章编号12095-1752 （2015 ） 07-0047-02nucleosidea nalogsa ntiviraltreatme nt（acid）blocktheresearchprogressofmothe

2、rto-chil dtransmissi ono fhepatitisbvirusdengyon g,ce ngweiq un .cho ngqin gmedical un iversitysec on daffiliatedhospitall nfectio nbranch,chongqing,400000,chinaabstractatprese nt,althoughbya ntiviraldrugsca nslowtheprogressofchr on ichepatitisbpatie nts,b utitishardtoremovetheviruscompletely,theage

3、ofthehbvinfectionisthemai ninflue ncefa ctorsofchr on ic,socrucialtoblockmother-to-childtra nsmissio n.keywordshepatitisbvirus;mother-to-childtra nsmissi on;ln trauteri neinfectio n 儿 amivudine.formo rethan,据世界卫生组织报道，全球大约有20亿人感染过乙型肝炎病毒，其中约4 亿人为慢性感染者。我国是乙型肝炎（乙肝）高发区，2012年全国乙肝流行 病学调查显示，我国现有慢性乙型肝炎病毒感染者约

4、为9300万人，这其中约2000 万人为慢性患者2。目前，虽然通过抗病毒药物的治疗能够减缓慢性乙肝患者 病情的进展，但是很难将病毒完全清除，而hbv感染时的年龄是影响慢性化的 最主要因素，围产期和婴幼儿吋期感染hbv者中，分别有90%和25%, 30%将 发展为慢性感染，而5岁以后感染者中仅5%、10%发展为慢性感染3,因此阻 断母婴传播显得至关重要。1 .乙肝病毒母婴传播途径母婴传播途径有：宫内感染、产吋感染、产后感染。宫内感染的具体机制目 前尚不清处，可能与胎盘因素、病毒变异、外周血单个核细胞感染等多种因素相 关4-5o产时感染：母亲在分娩吋，新生儿接触了含乙肝病毒的母体血、羊水、 阴道分

5、泌物，或是在分娩中因子宫收缩使母血渗漏入胎儿血循环导致的婴儿感染. 产后感染：主要是通过婴儿与乙肝携带母亲密切接触传播。没有使用乙肝疫苗和 乙肝免疫球蛋白进行母婴阻断时，产时感染占绝大多数，约为80%85%,产后 感染约10%15%,宫内感染约5%10%6,显而易见，这种情况下产时感染是 乙肝母婴传播中最主要途径。而新生儿出生后立即注射乙肝免疫球蛋白并联合 0-1-6月的方案接种乙肝疫苗后，几乎可以阻断所有产吋和产后的乙肝病毒母婴 传播，但仍有5%左右的乙肝妈妈所生新生儿免疫预防失败，因此这些新生儿阻 断失败的原因主要是宫内感染。宫内感染主要与孕母病毒载量密切相关，当 孕妇hbv-dna&am

6、p;gt；108拷贝/ml时,免疫失败率达43%,当hbvdna<106拷贝 /ml时,宫内感染将减少30%,而当hbv-dna<104拷贝/ml吋，宫内感染低至 6% 以下7-8 o2 .乙肝病毒母婴传播的阻断方法在妊娠的中晚期开始使用抗病毒治疗可防止免疫预防失败9。美国食品药 物管理局(fda)将拉米夫定(lam)列为妊娠c类用药，替比夫定(ldt)和替诺 福韦(tdf)为妊娠b类用药10。我国2010年版慢性乙型肝炎防治指南达 成共识:母婴传播是导致慢性肝炎的主要原因，妊娠中出现乙型肝炎发作者，视 病情程度决定是否给予抗病毒治疗，在充分告知风险、权衡利弊，患者

7、签署知情 同意书情况下，可使用拉米夫定、替比夫定或替诺福韦11-12o迄今，国内外已 有较多的循证医学资料说明，妊娠慢性乙型肝炎用核昔类似物-拉米夫定、替比 夫定抗病毒治疗是必要、有效和安全的13o2.1拉米夫定药物介绍及相关治疗成果拉米夫定是最早用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的核昔类似物，于1999年在我 国上市，是目前我国已被批准使用的核昔类似物中的一种14o拉米夫定是一种胞 卩密噪核井类似物，在体内通过竞争性抑制hbvdna聚合酶及参与新hbv-dna链 合成过程中，从而终止新链合成15om.yu16等学者开展了一项样本量为185 (实验组94人，对照组91人)的 临床对照试验，入选标准为h

8、bv-dna≥107拷贝/ml,实验组于妊娠2834周给 予拉米夫定，口服，100mg/do所有新生儿均接受了主动联合被动免疫预防方案。 该研究表明：对照组新生儿宫内感染率10.99%,观察组宫内感染率0,对照组新 生儿宫内感染率高于观察组(χ2=10.92, p=0.001)o治疗组孕妇用药期间及分 娩前后不良反应的发生、新生儿不良事件发生与对照组的差异没有统计学意义。 王晓莉1刀等开展的实验让47例hbsag、hbeag双阳性,hbv-dna>l×105 拷贝/ml的孕妇在妊娠28周吋开始服用拉米夫定并开始每月注射hbig20

9、0iu直 至分娩，且婴儿出生后进行主、被动联合免疫，最终乙型肝炎病毒母婴传播阻断 率达到97.9%。实验过程中治疗组孕妇用药期间及分娩前后不良反应的发生、新 生儿不良事件发生与对照组无统计学差异，可能是由于孕晚期胎儿各器官已成形, 用药相对安全。两项关于拉米夫定预防乙型肝炎病毒母婴传播的荟萃分析均表明 18-19：在妊娠后期使用拉米夫定可以明显减少hbv母婴传播，尚未发现药物 对胎儿生长发育有明显影响。2.2其他国内尚无替诺福韦相关母婴传播阻断临床研究报道。3 小结在今后一段时期内，我国所面临的乙肝预防和治疗任务仍很艰巨。对于乙肝 母婴传播的阻断，注射标准的婴儿免疫球蛋白和接种疫苗仍是最重要的

10、方法。0 前研究表明对于hbvdna高载量孕妇，妊娠期抗病毒治疗是必要的，也是有效的、 安全的，但是对核昔(酸)类药物阻断hbv母婴传播风险收益的探讨可能仍将 持续相当长的时间。并u仍有些问题尚待解决，如：如何界定病毒高载量的标准， 核背(酸)类似物抗病毒治疗在妊娠中的开始时间、产后的停药标准、妊娠中对 b级药耐药发生乙肝病毒基因变异的处理等。在各方面共同努力的同时，期待我 国的科学家们能在乙肝母婴传播阻断方面做出更大的贡献。【参考文献】l xuh,zengl；liujxetalmeasurestoreducemother-to-chilcltransmissiono 伯 epatitisb

11、virusinchina:ameta-analysis.digdissci,2014,59(2):242-58.2 t善龙，王杰，鲁凤民乙型肝炎研究及我国防治现状传染病信息,2013,(06):369-372.3 laicl, ratziuv, yuenmf, etal. viralhepatitisb. lancet, 2003, 362(9401)： 20892094.4 xudz,ya ny p,choibc,etal.riskfactorsa ndmecha nismoftra nsplace ntaltra nsmissi onofh epatitisbvirus:acase-con

12、trolstudyjmedvirol/2002,67(1):20-6.5 gattaa,gia nnin ic,lamperticop,etal.hepatotropicviruses: newinsightsinpathogenesi san dtreatment.clinexprheumatol,2008,26(lsuppl48):s33-8.6 蔡皓东抗病毒药物可阻断hbv宫内感染中国医药报,2013.7 江红秀妊娠后期拉米夫定抗病毒治疗hbvdna高载量孕妇的母婴结局分 析中华肝脏病杂志,2012.8 rlzha ngylxxieqycacorrelati onan alysisbet

13、wee ntherateofverticaltra nsmissi onofhbvandhbsag-positivefathertoinfantandtherateofneonatalcordbloodhbv-dna.20109 pa ncqqua nzrbhamidimarrikretal.a nalgorithmforriskassessme ntan dinterve ntio nof mothertochildtra nsmissi ono fhepatitisbvirus.cii ngastroe nterolhepatol,2012,10(5) :452-9.10 si nhask

14、umarm.preg nan cya ndchr on ichepatitisbvirusinfection.hepatolres,2010,4 0(1):31-48.11 associatio ncsohsoldcm.theguideli nesofpreve ntionan dtreatme ntforchr on ichep atitisb.chinesejournalofhepatologyoll, 19(1):13-24.12 盛秋菊乙型肝炎病毒携带孕妇口服核昔(酸)类似物阻断其母婴传播共识 与挑战中华肝脏病杂志,2012.13 周岳进妊娠期妇女慢性乙型肝炎患者核昔(酸)类似物抗病毒

15、治疗东南 国防医药,2013.14 王禄林高病毒载量乙肝孕妇抗病毒治疗口例临床观察内蒙古医学杂志,2012,(s7):82-83.15 郭振国拉米夫定治疗慢性乙型肝炎的随机对照研究海南医学,2011,(21):30-32.16 yum,jia ngqiy；etaltheefficacya ndsafetyofa ntiviraltherapywithlamivudinetostopt heverticaltra nsmissio no fhepatitisbvirus.eurjciinivlicrobioll nfectdis,2012,31(9):22h 8.17 王晓莉，刘志杰拉米夫定抗病毒治疗阻断hbv母婴垂直传播的临床研究. 湖南中医药大学学2013,(12):60-61.18 shiz,ya ng£mal,etall amivudinei nlatepreg nan cytointerrupti nu terotra nsmissi onofh