广州示范性农民专业合作社监测评价信息表

1、广州市示范性农民专业合作社监测评价信息表填报日期：基本信息农民专业合作组织名称地址邮政编码固定联系电话移动联系电话法定代表人姓名注册登记时间注册登记部门注册登记号监测评价信息填写内容填写说明行号一、示范单位组织类型不填1 行全国级农民专业合作社示范社填“是”或“否”2 行省级农民专业合作社示范社填“是”或“否”3 行市级农民专业合作社示范社填“是”或“否”4 行区（县级市）级农民专业合作社示范社填“是”或“否”5 行二、成员总数( 单位: 人 )填写数量6 行(一)在工商部门登记的专业合作社成员数(单位 :人 )填写数量7 行其中 :(1) 农民成员( 单位 : 人 )填写数量8 行性别 :

2、男( 单位 : 人 )填写数量9 行女( 单位 : 人 )填写数量10 行（2）团体成员( 单位 : 个 )填写数量11 行企业法人( 单位 : 个 )填写数量12 行事业单位法人( 单位 : 个 )填写数量13 行社会团体法人( 单位 : 个 )填写数量14 行（二）工商未登记在册的农民成员( 单位 : 人 )填写数量15 行（三）工商未登记在册的非农民成员( 单位 : 人 )填写数量16 行三、带动非成员农户数( 单位 : 户 )填写数量17 行四、组织机构构成情况不填18 行1、理事长性别填“男”或“女”19 行2、理事会成员数( 单位 : 人 )填写数量20 行性别 : 男( 单位 :

3、 人 )填写数量21 行女( 单位 : 人 )填写数量22 行3、监事长或执行监事性别填“男”或“女”23 行4、监事长或执行监事身份不填24 行（1）农民填“是”或“否”25 行（2）企业法人代表填“是”或“否”26 行其中 :基层供销社代表填“是”或“否”27 行（3）事业单位法人代表填“是”或“否”28 行其中 :基层农技服务组织代表填“是”或“否”29 行（4）社会团体法人代表填“是”或“否”30 行5、监事会成员数( 单位 : 人)填写数量31 行性别 : 男( 单位 : 人 )填写数量32 行女( 单位 : 人 )填写数量33 行6、常年聘用工作人员数( 单位 : 人)填写数量34

4、 行五、获得财政扶持及社会捐赠情况不填35 行(一)获哪一级财政扶持不填36 行1、农业部扶持填“是”或“否”37 行2、财政部扶持填“是”或“否”38 行3、其他部门扶持填“是”或“否”39 行4、省、区、直辖市扶持填“是”或“否”40 行5、地、市、县扶持填“是”或“否”41 行6、其他填“是”或“否”42 行(二)财政扶持资金总额( 单位 : 万元 ) 填写数量43 行1、中央财政扶持资金总额( 单位 : 万元 ) 填写数量44 行2、省级财政扶持资金总额( 单位 : 万元 ) 填写数量45 行3、地、市、县财政扶持资金总额( 单位 : 万元 ) 填写数量46 行4、其他 ( 单位 :

5、万元 ) 填写数量47 行（三）获得社会捐赠资金总额( 单位 : 万元 )填写数量48 行六、产业结构情况不填49 行（一）按行业划分不填50 行1、种植业填“是”或“否”51 行2、畜牧业填“是”或“否”52 行3、渔业填“是”或“否”53 行4、林业填“是”或“否”54 行5、服务业填“是”或“否”55 行6、手工业填“是”或“否”56 行7、其他填“是”或“否”57 行（二）按服务内容划分不填58 行1、产加销一体化服务填“是”或“否”59 行2、购买服务为主填“是”或“否”60 行3、仓储服务为主填“是”或“否”61 行4、运销服务为主填“是”或“否”62 行5、加工服务为主填“是”或

6、“否”63 行6、技术、信息服务为主填“是”或“否”64 行7、其他填“是”或“否”65 行七、生产规模情况不填66 行（一）农作物总面积( 单位 : 亩 )填写数量67 行（二） 农作物产品总产量( 单位 : 吨 )填写数量68 行（三）畜禽产品产量( 单位 : 吨 )填写数量69 行1、畜禽出栏总量( 单位 : 头,只)填写数量70 行2、年末存栏总量( 单位 : 头,只)填写数量71 行（四）水产养殖总面积( 单位 : 亩 )填写数量72 行（五）水产品总产量( 单位 : 吨 )填写数量73 行（六）林产品总产量( 单位 : 吨 )填写数量74 行八、经营服务情况不填75 行（一）统一组

7、织销售农产品总值( 单位 : 万元)填写数量76 行其中：出口产品总值( 单位 : 万元) 填写数量77 行（二）统一组织销售农产品总量( 单位 : 吨 ) 填写数量78 行1、农作物产品总量( 单位 : 吨 ) 填写数量79 行2、畜禽产品总量( 单位 : 吨 ) 填写数量80 行3、水产品总量( 单位 : 吨 ) 填写数量81 行4、林产品总量( 单位 : 吨 ) 填写数量82 行（三）服务业总收入( 单位 : 万元) 填写数量83 行其中 :（ 1）农机服务作业面积( 单位 : 亩 ) 填写数量84 行（2）休闲农业收入( 单位 : 万元) 填写数量85 行（四）手工业产品总值( 单位

8、: 万元) 填写数量86 行（五）其他业产品总值( 单位 : 万元) 填写数量87 行（六） 统一组织购买农业生产投入品总值单位 : 万元填写数量88 行1、 种子( 单位 : 万元) 填写数量89 行2、 子畜禽( 单位 : 万元) 填写数量90 行3、 肥料( 单位 : 万元) 填写数量91 行4、农膜( 单位 : 万元)填写数量92 行5、饲料( 单位 : 万元)填写数量93 行6、农药( 单位 : 万元 )填写数量94 行7、其他( 单位 : 万元 )填写数量95 行（七）统一组织购买农业生产投入品总量( 单位 : 吨 )填写数量96 行1、种子( 单位 : 吨 )填写数量97 行2、

9、子畜禽( 单位 : 头,只 )填写数量98 行3、肥料( 单位 : 吨 )填写数量99 行4、农膜( 单位 : 吨 )填写数量100 行5、饲料( 单位 : 吨 )填写数量101 行6、农药( 单位 : 公斤 )填写数量102 行7、其他( 单位 : 吨 )填写数量103 行（八）培训成员和农民数( 单位 : 人次 )填写数量104 行（九）拥有注册商标数( 单位 : 个 )填写数量105 行商标名称 /编号填写编号106 行（十）获得专利技术数( 单位 : 个 )填写数量107 行名称 /专利号填写编号108 行（十一）是否实施生产质量标准填“是”或“否”109 行1、实施国家标准填“是”或

10、“否”110 行标准名称 / 标准号填写编号111 行2、实施地方标准填“是”或“否”112 行标准名称 / 标准号填写编号113 行3、实施行业标准填“是”或“否”114 行标准名称 / 标准号填写编号115 行（十二）拥有农产品质量认证数( 单位 : 个 )填写数量116 行其中 : 1、无公害农产品( 单位 : 个 )填写数量117 行产品名称 /认证号填写编号118 行2、绿色食品( 单位 : 个 )填写数量119 行产品名称 /认证号填写编号120 行3、有机产品( 单位 : 个 )填写数量121 行产品名称 /认证号填写编号122 行4、森林产品( 单位 : 个 )填写数量123

11、行产品名称 /认证号填写编号124 行5、地理标志产品( 单位 : 个 )填写数量125 行产品名称 /认证号填写编号126 行6、其他认证填写数量127 行（十三）无公害农产品产地认定个数( 单位 : 个 )填写数量128 行1、农作物产品产地规模( 单位 : 亩 )数量以证书为准129 行2、畜产品产地规模( 单位 : 吨 )数量以证书为准130 行3、水产品产地规模( 单位 : 亩 )数量以证书为准131 行九、资产负债情况不填132 行（一）资产总额( 单位 : 万元 )填写数量133 行其中：固定资产净值( 单位 : 万元 )填写数量134 行（二）负债总额( 单位 : 万元 )填写

12、数量135 行其中：银行贷款余额( 单位 : 万元 )填写数量136 行（三）所有者权益( 单位 : 万元 )填写数量137 行其中 :出资总额( 单位 : 万元 )填写数量138 行其中：农民成员货币出资额( 单位 : 万元 )填写数量139 行十、收益分配情况不填140 行（一）总收入( 单位 : 万元 )填写数量141 行（二）总支出( 单位 : 万元 )填写数量142 行（三）盈余( 单位 : 万元 )填写数量143 行其中： 1、提取公积金总额( 单位 : 万元 )填写数量144 行2、盈余返还总额( 单位 : 万元 )填写数量145 行3、剩余盈余分配总额( 单位 : 万元 )填写

13、数量146 行（四）成员收入情况填写数量147 行1、成员通过本组织获得的户均纯收入( 单位 : 万元) 填写数量148 行2、成员户均纯收入( 单位 : 万元)填写数量149 行十一、专业合作组织其他情况不填150 行（一）可分配盈余按交易量（额）返还是否占到60% 以上根据分配记录填写151 行（二）拥有加工实体数( 单位 : 个 )填写数量152 行（三）开展成员内部资金互助金额( 单位 : 万元 )填写数量153 行（四）是否建立农产品质量安全追溯制度填写数量154 行（五）主营产品(一种产品 ) 填写数量155 行产品质量描述(不超过 200 个汉字 ) 描述主营产品的基本情况填表说

14、明： 上述表格中， 除注明“不填”的之外，所有内容必须填写。 其中，第五项“获得财政扶持及社会捐赠情况” 填写合作社自成立以来的累积额； 第七项“生产规模情况”和第九项“资产负债情况”填写报表填写日的生产规模情况数据和资产负债情况数据；第八项“经营服务情况”和第十项“收益分配情况”填写本年度的经营服务情况数据和收益分配情况数据。广州市市级示范性农民专业合作社监测评价表填报单位：填报时间：项目考 核 标 准自评分1、办公条件（2 分）有合作社牌子，有固定的办公场所，得2 分2、依法组建（5 分）经工商行政部门依法登记、变更、年检，得3 分依法进行税务登记，取得税务发票，并按要求办理免税手续的，得

15、 2 分3、组织机构（2 分）组织机构健全，理事会、监事会成员中农民成员不少于1/2 ，并实行换届制度，得2 分4、社员数量（7 分）社员 30 名以上，农民社员占社员总数的80%以上，得3 分入社社员取得社员证，得2 分社员入、退社按章程规定办理，得2 分5、带动农户数（3 分）通过收购、订单等方式带动农户发展特色产业300 户以上，得 3 分，带动农户数每增、减100 个加、扣 1 分6、出资额构成（4 分）资本金在 3 万元以上，每个社员自愿出资， 从事生产的社员出资额应当占总出资额的50%以上。单个社员或者社员联合出资最多不得超过总出资额的20% ，得 4 分7、制度建设有规范的章程，

16、得3 分（21 分）设立社员账户，对社员出资额、公积金、交易额（量）及时记载的，得 2 分，没设立不得分，记载不完备的酌情扣分严格执行合作社财务管理制度，有完善的开支审批、岗位职责、现金管理等制度，得2 分会计核算正确， 社员、非社员分开核算， 财务报表齐全，按规定及时上报，得3 分重大事项实行民主决策，实行“一人一票”表决制，出资额或交易量（额）较大的社员可享有不超过基本表决权总票数 20% 的附加表决权，得3 分财务会计报告、盈余分配方案、亏损处理办法等财务情况向社员公开，得3 分有切实可行的发展规划及年度工作计划，年度终了有工作总结，得 3 分合作社档案管理规范，会议培训等记录齐全，得2

17、 分8、运作、服务情况（29 分）合作社有自己的生产基地，得3 分合作社有自己的商标品牌，得3 分每年至少召开 2 次社员代表（代表）大会、监事会议的得 3 分，未召开的不得分（以会议记录为准）以合作社为依托，做好农业投入品的统一采购、供应服务，统一供应比例在50% 以上，得 3 分统一制订产品生产标准或组织实施无公害生产技术标准，社员生产活动有记录，得3 分按标准化生产的产量 （面积）占总产量（面积）的 50%以上，得 3 分为社员提供生产技术培训、发布农产品供求、价格等信息，每年每个社员接受培训一次以上，得3 分为社员生产提供资金、担保服务，得2 分，没有不得分获得无公害农产品基地认定认证，得3 分获得无公害农产品或绿色食品或有机食品认定认证，得3 分9、销售经营情况（10 分）种植类年销售额达100 万元以上，养殖类年销售额达300 万元以上，得3 分，达不到的不得分。种植类每增50 万元、养殖类每增100 万元分别加 1 分社员生产产品的总量， 50% 以上通过合作社销售的， 得4 分，每增、降 10