《出凝血一般检查》ppt课件

1、出血、血栓与止血检测出血、血栓与止血检测 南昌大学第一附属医院血液科南昌大学第一附属医院血液科 黄先豹黄先豹机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统作为一个临床医生作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制正常止血机能正常止血机能凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制凝血系统凝血系统coagulation systemcoagulation system抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic一、血管壁的止血与抗凝作用一

2、血管壁的止血作用一血管壁的止血作用 1. 1.血管壁的完好性血管壁的完好性 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与Vit cVit c有关有关 血小板参与血管壁的完好性和维持通透性血小板参与血管壁的完好性和维持通透性血管壁完好性破坏的出血机制当当Vit c Vit c 缺乏或缺乏或plt plt 减减少时，管壁抵抗力下降少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙添加内皮细胞间隙添加脆性、通透性添加脆性、通透性添加RBCRBC及血液成分外渗及血液成分外渗出血出血良好的弹力纤维良好的弹力纤维-坚持血管壁的柔韧性坚持血管壁的柔韧性健全的神经纤维

3、健全的神经纤维-维持血管壁的舒缩性维持血管壁的舒缩性带负电荷的胶原纤维带负电荷的胶原纤维-启动凝血过程启动凝血过程 2. 血管内皮下层3. 血管内皮细胞产生Von Willebrand Factor vWF (vW Von Willebrand Factor vWF (vW 因子因子) )Fibronectin Fn (Fibronectin Fn (纤维结合蛋白纤维结合蛋白) )Tissue Factor TF (Tissue Factor TF (组织因子组织因子 FIII) FIII)Endouthelin ET (Endouthelin ET (内皮素内皮素) )当血管壁受损后的一系列

4、变化.神经反射神经反射管腔收缩管腔收缩血流变慢血流变慢出血出血/ /停顿停顿.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF、FnFn促进促进pltplt粘附粘附.释放释放 FIII FIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成前列环素前列环素(PGI2) (PGI2) 扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA) (PA) 激活纤溶酶、去除小凝块激活纤溶酶、去除小凝块 血栓调理素血栓调理素(thrombomodulin TM)(thro

5、mbomodulin TM) 参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓构成病理性血栓构成 血小板来自骨髓成熟的巨核细胞血小板来自骨髓成熟的巨核细胞一静态下血小板形状一静态下血小板形状 蛋白质蛋白质 glycoprotein GP glycoprotein GP 如：如：GPIa Ib IIb a GPIa Ib IIb a 代谢产生花生四烯酸、血栓烷代谢产生花生四烯酸、血栓烷A2A2 磷脂磷脂 (TXA2 ) (TXA2 )、血小板、血小板 活化

6、因子等活化因子等 提供催化外表提供催化外表PF3PF3 二、血小板在止血机能中的作用 包膜包膜一静态下血小板形状膜下：微管与微丝框架膜下：微管与微丝框架 变形变形 活化活化胞浆：血栓收缩蛋白胞浆：血栓收缩蛋白 血凝块减少、加固血凝块减少、加固三种特殊颗粒：三种特殊颗粒： - -颗粒、致密颗粒、溶酶体颗粒、致密颗粒、溶酶体二血小板功能2.2.聚集功能聚集功能aggregation functionaggregation functionIIb IIb粘附与聚集的结果血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处构成白色血栓构成白色血栓暂时止血暂时止血3释放功能 ：(releas

7、e reaction) 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反响颗粒中的内含物释放出血小板的反响 - -颗粒颗粒 致密颗粒致密颗粒 溶酶体溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反响、创伤修复与血小板粘附、聚集、炎症反响、创伤修复动脉粥样硬化等作用有关动脉粥样硬化等作用有关4血块收缩功能血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块减少加固血块减少加固PF3PF3提供凝血因子催化外表提供凝血因子催化外表 5血小板促凝活性 血小板止血功能小结 维持血管壁的完好性，毛细血管的通透性维

8、持血管壁的完好性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，构成白色血栓粘附、聚集在血管破损处，构成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，加强释放活性物质，促进血小板聚集，加强 血管收缩血管收缩 促进凝血过程促进凝血过程 血块收缩，构成稳定血栓血块收缩，构成稳定血栓三、凝血因子与凝血过程 分为三个阶段，两个途径内源性、外源性第一阶段：凝血酶原激活物构成第一阶段：凝血酶原激活物构成第二阶段：凝血酶构成第二阶段：凝血酶构成第三阶段：纤维蛋白构成第三阶段：纤维蛋白构成目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名的有个，按罗马字命名的有1212个，尚有高分子量激肽原个，尚有高分子

9、量激肽原(HMWK)(HMWK)，激肽释放酶原，激肽释放酶原(PK)(PK)大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖合成依赖于于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子依赖因子正常情况下，一切因子都处于无活性形状正常情况下，一切因子都处于无活性形状正常凝血过程瀑布学说正常凝血过程瀑布学说 PF3 磷脂磷脂 凝血酶原凝血酶原(II) 凝血酶凝血酶(IIa) 纤维蛋白原纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白可溶性纤维蛋白 稳定性纤维蛋白稳定性纤维蛋白 内源性途径内源性途径 胶原等带负电荷外表胶原等带负电荷外表 外源性途径外源性途径 组织损伤释放

10、组织损伤释放组织因子组织因子IIIIII参与因子：参与因子：所需时间：所需时间：凝血旁路凝血旁路38min四四 、正常抗凝及纤溶系统、正常抗凝及纤溶系统一细胞抗凝机制一细胞抗凝机制单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物二体液抗凝机制二体液抗凝机制 XIIa 、激肽释放酶肝素肝素 2. 组织因子途径抑制物(tissue factor pathway inhibitor TFPI) TF a灭活a、TF、aa3. 蛋白C系统l 蛋白蛋白C CProtein C, PCProtein C, PCl 蛋白蛋白S SProtein S, PS)P

11、rotein S, PS)l 血栓调理素血栓调理素thrombomodulin, TMthrombomodulin, TMl 活化蛋白活化蛋白C C抑制物抑制物(activated protein C (activated protein C inhibitor, APCI )inhibitor, APCI )血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白C C蛋白蛋白CaCa 凝血酶凝血酶血栓血栓调理素调理素APCIAPCI灭活灭活VaVa、aa激活纤溶系统激活纤溶系统血管内皮细胞血管内皮细胞蛋白蛋白S S蛋白蛋白C C系统抗凝机制系统抗凝机制4 4其它其它 肝素辅因子肝素辅因子-HC-抗凝谱同抗凝谱同A

12、T-活性仅活性仅AT-的的1/3在肝素协同下作用可扩展在肝素协同下作用可扩展1000倍倍 肝素肝素heparin生理形状下血液中含量甚微生理形状下血液中含量甚微最重要的抗凝作用是加强最重要的抗凝作用是加强AT-和和HC-效应效应 凝血因子凝血因子 纤溶系统纤溶系统 血小板血小板 抗凝系统抗凝系统血管内皮细胞血管内皮细胞止凝血妨碍性疾病的发病机制血管壁构造与功能异常血管壁构造与功能异常血小板质与量异常血小板质与量异常凝血因子质与量异常凝血因子质与量异常抗凝及纤溶系统异常抗凝及纤溶系统异常循环中凝血及抗凝物质添加循环中凝血及抗凝物质添加综合要素综合要素止凝血妨碍的实验检查 一、毛细血管抵抗力实验(

13、capillary resistance Test, CRT)又称毛细血管脆性实验或束臂实验又称毛细血管脆性实验或束臂实验 毛细血管壁完好性毛细血管壁完好性内皮构造与功能内皮构造与功能血小板质与量血小板质与量异常异常脆脆 性性通透性通透性压力压力易出血易出血 原原 理理 方方 法法 血压计袖带血压计袖带上臂加压上臂加压8min 8min 在前臂直径在前臂直径5cm 5cm 圆圈内计数出血点圆圈内计数出血点( (收缩压收缩压+ +舒张压舒张压) )2 2 血小板质与量异常 原原 理理 测定毛细血管被刺破后至自然止血所需测定毛细血管被刺破后至自然止血所需时间主要反映血管壁和血小板相互作用时间主要反

14、映血管壁和血小板相互作用 方方 法法 意意 义义 1. BT1. BT长短主要受血小板要素和血管壁长短主要受血小板要素和血管壁 要素的影响要素的影响 意意 义义 2. BT 2. BT延伸延伸 血小板明显血小板明显 50 50109/L109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响如阿斯匹林、潘生丁影响如阿斯匹林、潘生丁 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病综合：血管性假性血友病VWDVWD、DICDIC 意意 义义 3 3BTBT缩短缩短 某些严重高凝形状或血栓性疾某些严重高凝形状或血栓性疾病病 心梗

15、、脑梗、心梗、脑梗、DICDIC高凝期高凝期三、血小板计数Platelet count 参考值参考值 100-300 100-300109/L 109/L 100 400 400109/L109/L为添加为添加 意意 义义 1 1血小板减少血小板减少 生成妨碍：再障、白血病、骨纤、放射病生成妨碍：再障、白血病、骨纤、放射病 破坏过多：破坏过多：ITPITP、SLESLE、脾亢、脾亢 耗费过多：耗费过多：DICDIC、TTPTTP2 2血小板增多血小板增多 一过性增多：一过性增多： 急性大出血、溶血或脾切除术后急性大出血、溶血或脾切除术后 继续性增多：继续性增多： 骨髓增生性疾病：慢粒、真红、骨

16、髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多症原发性血小板增多症 意意 义义 血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块减少加固血块减少加固 原理原理 四、血块退缩实验clot retraction test, CRT 方法方法 全血标本注入试管中，静置，察看全血标本注入试管中，静置，察看析出的血清占原有全血量的析出的血清占原有全血量的 百分比百分比 表示血块退缩的程度表示血块退缩的程度参考值 30min-1h 30min-1h 开场退缩开场退缩 18h-24h 18h-24h 完全退缩完全退缩 退缩完全：退缩完全： 析出的血清析出的血

17、清 全血量全血量 40-50% 40-50%意义1 1主要用于血小板功能测定的初筛实验主要用于血小板功能测定的初筛实验2 2退缩不良见于：退缩不良见于： a) a) 血小板功能异常或量血小板功能异常或量尤其尤其5050109/L109/L b) b) 纤维蛋白原严重减少纤维蛋白原严重减少 c) c) 严重严重 F F、FF缺乏缺乏五、凝血时间五、凝血时间clotting time, CTclotting time, CT 原理原理 察看血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间察看血液自离体后，到玻璃试管中凝固所需时间血液血液从血管中从血管中抽出抽出与带负电荷与带负电荷外表接触外表接触内源性凝血途

18、径启动内源性凝血途径启动纤维蛋白构成血液凝固纤维蛋白构成血液凝固 参考值参考值 6-12min 6-12min试管法试管法 内源性途径因子测定的初筛实验内源性途径因子测定的初筛实验延伸：延伸： 1. 1. 因子因子、严重减少，如血友病严重减少，如血友病 2. 2. 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸黄疸 3. 3. 纤维蛋白原严重减少，如纤维蛋白原严重减少，如DICDIC、纤溶亢进、纤溶亢进、先天性缺乏先天性缺乏缩短缩短: : 高凝形状高凝形状hypercoagulation statehypercoagulation state 如血栓性疾病如血栓性

19、疾病六、活化部分凝血活酶时间六、活化部分凝血活酶时间activated partial thromboplastin time,APTTactivated partial thromboplastin time,APTT 与与CTCT意义一样意义一样延伸：延伸：1. 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 如如、/血友病甲、乙、丙血友病甲、乙、丙 2. 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝其次检测第二、三阶段因子，如凝血血 酶原、纤维蛋白原酶原、纤维蛋白原 3. 3. 严重肝病、严重肝病、DIC.DIC. 4. 4. 循环中抗凝物质增多循环中抗凝物质增多 5 5

20、普通肝素运用的首选监测目的普通肝素运用的首选监测目的 意 义 缩短：缩短：高凝形状高凝形状(hypercoagulation state)(hypercoagulation state)脑血栓、心梗、脑血栓、心梗、DICDIC高凝期高凝期 七、血浆凝血酶原Prothrombin time, PT 原原 理理 组织因子组织因子( (兔脑、胎盘、肺组织兔脑、胎盘、肺组织浸液浸液) ) Ca2+ Ca2+ 血浆血浆 参考值参考值 QUIK QUIK法：法：11-13s11-13s 意 义 为外源性途径的挑选实验为外源性途径的挑选实验延伸：延伸： 1 1因子因子IIII、V V、VIIVII、X X

21、单独或结合缺乏单独或结合缺乏 2 2严重纤维蛋白原降低尤其严重纤维蛋白原降低尤其1g/L1g/L时时 3 3VitkVitk缺乏症、严重肝病缺乏症、严重肝病 4 4纤溶亢进如纤溶亢进如DICDIC后期后期 5 5循环中抗凝物质添加，如循环中抗凝物质添加，如 SLE SLE 6 6口服抗凝剂的首选监测目的：口服抗凝剂的首选监测目的：INR 2-3 INR 2-3 缩短： 高凝形状高凝形状hypercoagulation statehypercoagulation state 八、凝血酶凝固时间thrombin clotting time, TT 原原 理理 规范凝血酶规范凝血酶 血浆血浆 参考值

22、参考值 16-18s 16-18s 超越正常对照超越正常对照3s3s为延伸为延伸意 义 主要检测凝血过程第三阶段主要检测凝血过程第三阶段 1 1纤维蛋白原质与量异常纤维蛋白原质与量异常 2 2FDPFDP增多，如纤溶亢进增多，如纤溶亢进 3 3循环中抗凝物质增多，如循环中抗凝物质增多，如AT-AT-、肝、肝素素 样物质样物质 4 4异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤九、血浆纤维蛋白原定量九、血浆纤维蛋白原定量 参考值参考值 双缩脲法：双缩脲法：2-4g/L 2-4g/L 2g/L 4g/L 4g/L为异常为异常 意意 义义 减少：减少： 1 1先天性纤维蛋白原缺乏症先

23、天性纤维蛋白原缺乏症 2 2DICDIC耗费过多耗费过多 3 3严重肝病严重肝病 增高：增高： 1 1高凝形状：血栓性疾病，急性炎症高凝形状：血栓性疾病，急性炎症 手术创伤、恶性肿瘤等手术创伤、恶性肿瘤等 2 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期生理性：部分正常老人，妊娠晚期十十 优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间原理原理 血浆优球蛋白组分中含有纤维蛋白血浆优球蛋白组分中含有纤维蛋白原原,纤溶酶原和组织型纤溶酶原等纤溶酶原和组织型纤溶酶原等,但但不含纤溶酶抑制物不含纤溶酶抑制物.受检血浆置于醋酸受检血浆置于醋酸溶液中溶液中,使优球蛋白沉淀使优球蛋白沉淀,经离心除去经离心除去纤溶抑制物纤溶抑制物,将沉

24、淀的优球蛋白溶于缓将沉淀的优球蛋白溶于缓冲液中冲液中,再参与适量钙溶液或凝血酶再参与适量钙溶液或凝血酶,使使Fg转变为纤维蛋白凝块转变为纤维蛋白凝块,察看凝块完察看凝块完全溶解所需时间全溶解所需时间.十十 优球蛋白溶解时间优球蛋白溶解时间 参考值参考值 加钙法：加钙法：129.8129.8 41.1 41.1分分 加酶法加酶法:157.0:157.0 59.1 59.1分分 70 70分为异常分为异常 意意 义义 70 120 120分：分： 阐明纤溶活性减低阐明纤溶活性减低, ,见于血栓前形状见于血栓前形状, ,血栓性疾血栓性疾病和运用抗纤溶药等病和运用抗纤溶药等. .十一十一,D-,D-二

25、聚体定性实验二聚体定性实验(D-D)(D-D)原理原理 D-二聚体是交联纤维蛋白降解产物二聚体是交联纤维蛋白降解产物之一之一,为继发性纤溶特有的代谢物为继发性纤溶特有的代谢物.抗抗D-D单克隆抗体包被于胶乳颗粒上单克隆抗体包被于胶乳颗粒上,受体受体血浆中假设存在血浆中假设存在D-二聚体二聚体,将产生抗原将产生抗原-抗体反响抗体反响,胶乳颗粒发生聚集景象胶乳颗粒发生聚集景象.十一十一,D-,D-二聚体定性实验二聚体定性实验(D-D)(D-D)参考值参考值 胶乳颗粒比阴性对照明显粗大者为阳性胶乳颗粒比阴性对照明显粗大者为阳性, ,正常人阴性正常人阴性 意意 义义 1. D-D 1. D-D阴性是排

26、除深静脉血栓阴性是排除深静脉血栓(DVT)(DVT)和肺血栓和肺血栓栓塞栓塞(PE)(PE)的重要实验的重要实验. . 2. 2.阳性是诊断阳性是诊断DICDIC和察看溶血治疗的有用实验和察看溶血治疗的有用实验. . 3. 3.凡有血块构成的出血凡有血块构成的出血, ,本实验均可阳性本实验均可阳性. .本实验特异性低本实验特异性低, ,敏感度高敏感度高. .十二十二. .血浆纤维蛋白原降解产物测定血浆纤维蛋白原降解产物测定原理原理 将将FDPs单抗色酸干酶标板单抗色酸干酶标板,参与受检参与受检血清血清,血清中血清中FDPs(抗原抗原)与包被在反响与包被在反响板的板的FDPs单抗结合单抗结合,然

27、后再参与酶标志然后再参与酶标志的的FDPs抗体抗体,与包被的与包被的FDPs结合结合,最后最后参与底物显色参与底物显色,显色深浅与血清中显色深浅与血清中FDPs含量成正相关含量成正相关,所得的所得的A值可从规范曲值可从规范曲线中计算出血清中线中计算出血清中FDPs的含量的含量.十二十二. .血浆纤维蛋白原降解产物测定血浆纤维蛋白原降解产物测定 参考值参考值 5mg/L 5mg/L 意意 义义 1. 1.增高见于原发性纤溶症增高见于原发性纤溶症,DIC,DIC,恶性肿瘤恶性肿瘤, ,肝脏疾肝脏疾病病, ,肾脏疾病肾脏疾病, ,肺梗死肺梗死, ,白血病白血病, ,器官移植的排器官移植的排斥反响等斥

28、反响等. .十三 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验(3P)原理原理 受检血浆中参与硫酸鱼精蛋白溶液受检血浆中参与硫酸鱼精蛋白溶液,假设血浆中存在可溶性纤维蛋白单体假设血浆中存在可溶性纤维蛋白单体与纤维蛋白降解产物复合物与纤维蛋白降解产物复合物,那么鱼精那么鱼精蛋白使其解离析出纤维蛋白单体蛋白使其解离析出纤维蛋白单体,纤维纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维蛋白单体自行聚合成肉眼可见的纤维状物状物,此那么为阳性反响结果此那么为阳性反响结果.本实验本实验特异性强特异性强,敏感性低敏感性低.十三 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固实验(3P) 参考值参考值 正常人为阴性正常人为阴性 意意 义义 1. 1.阳性阳性 见于见于DICDIC的早、中期的早、中期, ,但在恶性肿瘤、上消但在恶性肿瘤、上消化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球化道出血、外科大手术后、败血症、肾小球疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性疾病、人工流产、分娩等也可出现假阳性. . 2. 2.阴性阴性 见于正常人见于正常人, ,晚期晚期DICDIC和原发性纤溶症等和原发性纤溶症