浅谈终末期肾病患者合并高血压的临床用药选择

1、浅谈终末期肾病患者合并高血压的临床用药选择朱成(内蒙古自治区杭锦旗人民医院 内蒙古杭锦旗 017400)【摘要】目的 为终末期肾病患者合并高血压提供合理用药参考。方法 简析 终末期肾病合并高血压的发牛机制，介绍常用几类降压药物及具体的联合用药等。 结果 治疗药物有血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素ii受体拮抗剂、钙离子 拮抗剂、利尿药、β受体阻滞剂、交感神经抑制剂及联合用药。结论终末 期肾病患者合理选择和使用降压药，可延缓肾脏功能的恶化。【关键词】终末期肾病 高血压 合理用药【中图分类号】r169.3【文献标识码】a【文章编号】1672-5085 (2014) 26-0026

2、-02终末期肾脏病指各种慢性肾脏疾病的终末阶段，一般认为当肾小球滤过率降至 <15ml/min时即可诊断。也就是当慢性肾脏病到了 5期时就进入了终末期肾脏 病阶段。高血压是终末期肾病常见的并发症，高血压既可以加重肾脏疾病，又是 并发心血管疾病的重要危险因素。目前我国己有肾病患者100/百万人口，肾病 高血压在继发性高血压的病因中排列首位。因此，终末期肾病患者应及时控制血 压，维持血压稳定，合理选择和使用降压药物，以减缓肾脏功能的恶化。木文简 述终末期肾病合并高血压的发牛机制，降压药物的选择及其血压控制的靶目标。1.终末期肾病合并高血压的发牛机制终末期肾病合并高血压的发牛机制复杂，

3、有肾素血管紧张素醛固酮系统、压 力感受器、中枢神经系统、肾脏体液调节机制及血管扩张机制等。当肾脏发牛病 变时，常引起肾脏血流灌注的减少，导致肾脏缺血缺氧，此时肾脏可分泌多种升 压物质，其中最主要的是肾小球旁细胞分泌大量肾素，故在肾性高血压中起主要 作用的是肾素血管紧张素醛固酮系统。因此，可将肾性高血压分为容量性高血 压和肾素依赖型高血压。容量依赖型和肾素依赖型高血压缩血管机制，均可激活 共同的最后通路，引起细胞内钙离子浓度增加，升高血压。1）容量依赖型高血压：肾实质损害后，肾脏处理水、钠的能力减弱。当水、 钠的摄入量超过机体的排泄能力时，就会出现水钠滞留。水钠潴留在血管内使血 容量扩张，即可发

4、生高血压。同吋水钠潴留可使血管平滑肌细胞内水、钠含量增 加，血管壁增厚，弹性下降，血管阻力以及对儿茶酚胺的反应增强，这些亦可使 血压升咼。2）肾素依赖型高血压：发病机理为肾动脉狭窄，肾内灌注压降低和肾实质疾 病，以及分泌肾素的肿瘤细胞，都能使球旁细胞释放大量肾素，引起血管紧张素 i活性增高，全身小动脉管壁收缩而产生高血压。肾素及血管紧张素i又能促使 醛固酮分泌增多，导致水、钠潴留，使血容量进一步增加，从而加重高血压。2 终末期肾病合并高血压的用药选择2.1血管紧张素转换酶抑制剂（ac e i ）这类药物可减少患者尿蛋白应作为首选的降血压药物，因其能抑制血管紧张素 转换酶的活性，降低血管紧张素i

5、i水平，舒张小动脉等，对高肾素和正常肾素型 高血压均作用明显，特点是效率高、长期用药不产生耐药性，在降压的同吋能保 证重要器官的血液供应，对心、脑、肾有保护作用。对双侧肾动脉狭窄者、妊娠 及高钾血症者禁用。服此类药可能会引起干咳、血管神经性水肿或高钾血症等不 良反应，干咳最常见，发生率130 %o2.2血管紧张素ii受体拮抗剂（are）现已认识到atii在高血压肾脏损害特别是糖尿病肾病恶化中起重要作用，at ii介导的肾小球小动脉的收缩，导致肾小球毛细血管性高血压，并通过其他机制 损害肾脏，包括升高肾小球压力而增加系膜巨分子流入，刺激细胞因子及系膜基 质的扩张，atii还增加蛋白尿。因此，应用

6、ati受体亚型拮抗剂具有明显的肾脏 保护效应，特别是对糖尿病性肾病的恶化有逆转作用。这类药物在肌酹 ≤5mg/dl时使用，它的疗效与acei相似，适用于对acei不能耐受的患者。2.3钙离子拮抗剂（ccb）ccb作为抗高血压药，疗效肯定，起效温和，作用持久。在降低血压的同吋能 减弱和延缓肾小球硬化的进程，使肾血管扩张，延缓急、慢性肾损害，对肾实质 性高血压有益。其缺点是都可能出现心悸、心动过速等不良反应。新型长效钙离 子拮抗剂，除具有强大的降压作用外，还具有多方面的肾脏保护作用，可有效抑 制高血压患者肾功能损害的进展。2.4利尿药主要通过促进肾脏排尿功能从而增加尿量减少钠、水潴留

7、，降低血容量而降压。 但在肾损害时可引起血容量降低，使肾小球滤过率下降，血尿素氮、肌酹升高, 反而促使肾功能恶化，故应用利尿药应慎重。长期使用此类药物可出现水和电解 质紊乱，以低血钾最为常见，应注意补钾，应及吋监测电解质及尿酸的变化。2.5β受体阻滞剂该类药物通过阻断肾脏β受体，减少肾素分泌，从而抑制肾素血管紧张素 醛固酮系统，使血管张力下降，血压下降，适用于肾素依赖性高血压，对心率 较快的年轻人效果较好。对于有慢性心衰或有过心梗的患者，由于可以阻止心室 重构，对改善预后有积极意义。患有哮喘、心动过缓或传导阻滞、低血压的患者 禁用，因其会影响糖代谢，抑制膜岛

8、素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应, 影响脂代谢，故用药期间须监测心率、血压、血糖、血脂。2.6交感神经抑制剂交感神经抑制剂，作用于中枢神经系统，激活延脑中枢a2受体，抑制中枢神 经系统发放交感神经冲动，致使心率减慢，心排出量减少，外周血管阻力降低, 并能抑制肾素的释放。交感神经抑制剂最常用的有如利血平和可乐定，突出特点 是降低血压，但不减少肾小球滤过率及肾血流。该药长期服用可致体位性低血压、 肝功能损害、口干、嗜睡等副作用。2.7α受体阻滞剂通过阻断血管平滑肌αl受体和直接舒张血管平滑肌作用，使血管扩张, 外周阻力降低，血压下降，如哌畔嗪。常见不良反

9、应有胃肠道症状，如恶心、腹 痛等，还可引起体位低血压。2.8联合用药联合用药有助于同时干预多种高血压发病的机制，改善降压效果，增加降压达 标率，可以防止单药治疗降低血压吋可能触发的代偿性不良反应，联合用药有利 于加强靶器官的保护，还可抵消或减少药物之间各自的不良反应。合理的配伍有: acei和或arb和氢氯噬嗪可发挥协同作用，但肾功能中、重度不全者不宜用 氢氯卩塞嗪，宜用咲塞米；ccb常与acei和或arb联合应用，可发挥协同效果， ccb与囉嗪类利尿药，具有降压机制相似的药物(如acei与β受体阻 滞剂)一般不联用。3 终末期肾病患者降压治疗的靶目标对于无靶器官损害的高血压患者，应将血压合理控制在140 mmhg / 90 mmhg 以下；对于合并糖尿病的高血压患者，其血压应控制在130 mmhg / 80 mmhg以 下；对于24小时*蛋白尿定量>l g者，血压应控制在125 mmhg / 75 mmhg 以下。4总之，终末期肾病患者用药选择应以主要排泄途径不经肾脏，降压的同吋有 肾脏保护作用的药物，需坚持长期、有效及多种药物配伍使用及时透析的综合方 法，以获得对患者的最大效益，减少药物的不良反应，改善患者