神经性吞咽障碍的评估与治疗(2010)

1、中山大学附属第三医院康复医学科窦祖林博士生导师douzul163. comhttp:/www< zssykfk com讲座内容基本概念吞咽障碍评估进展«吞咽障碍康复治疗及研究进展第一部勃由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食道括 约肌或食道功能受损，由此产生的进食困难。71食物或饮品从口腔输送至胃部过程中出现问题 口腔及咽喉肌肉控制或协调不灵而未能正常吞咽 引起营养不良食物误入气管，引起反复肺部感染，吸入性肺炎Q结构性吞咽障碍进食通道异常头颈部癌症等手术切除 口腔癌、喉癌、食道癌喉部及气管切开,化学物质灼伤、烧伤等功能性（神经性）吞咽障碍进食通道完整或基本完整心参与进食活动的肌肉暂

2、时失去了神经的控制神经性疾病肌肉、骨骼运动不协调年老体弱,痴呆;重症肌无力常见症状吞咽时或吞咽后咳嗽、呛咳饮食或饮水时发生哽噎食物粘着于喉咙内的感觉喉咙内有块状物的感觉 在吞咽时可能会有疼痛症状原因不明的肺炎，且反复发生 隐性误吸第二部分临床评估H病史回顾病情米集«医疗情况影像学检查所见口颜面运动检查匕第5、 7、 9、10、12对脑神经 心交替&连续的运动动作，排除吞咽障碍/失用建颈部听诊(Cervical Auscultation ) 一项简单、价廉、非侵袭性的技术协助临床评估和治疗听诊工具听诊器心麦克风心更精密的声音记录匕信号处理加速计颈部听诊的分析解释咽部吞咽的信息心

3、取决于对声音信号和/或复杂声音分析的判断影响因素声音的监控是非静态的；心 模式可以随着仪器的类型、放置及方向而变化;穿过组织层的声音传递被减弱/分散；参考值未知; 可靠性和听者的判断与信号分析之间的比较不十分清楚。临床吞咽功能评估及记录心吞咽障碍问卷调查心临床吞咽功能评估记录表心造影评估表吞咽造影检查吞咽造影的准备V儿童:犹如准备丰盛的大餐心成人:不同质地的造影食物准备造影剂匕EZEM产品（Varibar造影剂）匕选择标准：粘度密度弹性选用造影剂的标准使安全吞咽的潜力最大化制定一个粘度的标准谱，下列混合物应是: 心稀顿液:30 cp （厘泊,centipoise） 心甜品饮料300cp 心蜂蜜

4、3000cp 心布丁5000cp确保质地和效率粘度标准WE确定粘度值,两类物质有明 显区别，不会重叠心顿液、甜品、蜂蜜察觉每一类物质厚度水平9视觉：倒出时看心口感：用口品尝9操作：搅拌、混合6味美正常吞咽时容易清除6能减少在口咽腔的粘连和覆盖不同造影剂的比较造影剂v Varibar系列 Varibar 稀液体 Varibar原味果汁 Varibar 蜂蜜心 Maxibarc Polibar造影比较正常人造影所见心扁桃腺癌切除术后造影所见吞咽造影检查(Videofloroscopic Swallowing Study, VFSS)通过食团的传送，在正位、侧位动态观察咽部运动优点心吞咽障碍诊断的金

5、标准缺点«费时，费力，转送病人心被迫接受X射线的辐射不能反映横截面体积，缺乏 中、下咽部的数据由于舌骨、喉的运动所致吞咽造影检查(Videofloroscopic Swallowing Study, VFSS)新技术发展：«量化吞咽时咽部的解剖学改 变和生理机制6数字荧光摄影术增加观察窗分辨率、资料转9通过生物标志物对咽壁/软腭 位移进行计算机分析 心这些摄影/信号技术的结合， 衍化出动态信息，从而使吞咽 时咽喉部的活动量化了解进食时食物积聚的位左国製状云EiO舲入3吞咽电视内窥镜检查(Videoendoscopy Swallowing Study, VESS)在直视下观察

6、鼻、上咽 会厌、勺状软骨、声带等 能状况。右刘樂状姿（蘇）（可见袄体以策并嬴命左側杓我敦吞 （正當）曲n宣及状况。纤维内窥镜下咽喉感觉功能测定(Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowingwith Sensory Testing, FEESST )概念|心 通过带有送气通道的电视内窥镜发放气体脉冲以评估咽（部粘膜感觉J方法£»在内窥镜直视下，将内窥镜的远端放在距杓部、杓会 皱裳或声带表面5m皿处，通过送气通道发放压力值在2- lOmmHg之间的气体脉冲，诱发声带内收，测定其感觉阈值:正常压力值心4mmHg为正常感觉阈值心4-6mm

7、Hg为感觉中度减退心6mmHg为感觉严重减退FEESST评价(一)借助内窥镜的物理检查腭的功能舌根部和咽壁的运动喉的检查&炎性或疾病过程的存在/消失*声带的活动度和声门的关闭心随意摒气确定吞咽时呼吸暂停维持能力 心喉的活动度咽部检查心解剖&结构的评估感觉测试(Aviv, 1998)心喉收肌反射(LAR)的存在/消失FEESST评价（二）:借助内窥镜的临床吞咽检查呈现定量的液体及固体食物评估食团从口腔向食道运送过程中的时 序、效率及安全受到食物和液体刺激的感觉处理检查在吞咽起始时对食物刺激的反应异常吞咽时对咽部残留食物的反应对误吸的反应其他检查计算机X射线断层检查磁共振成像测压检

8、查脑地形图描记:肌电图动态MR I检查第三咅唏匕口腔VS非口腔V改良后的质地匕进食能力V帮助的水平传统治疗方法药物治疗: 口、颜面功能训练«电刺激治疗扩张治疗治疗方法新进展气脉冲刺激治疗声带麻痹者的吞咽障碍训练环咽肌功能障碍的吞咽治疗 安放Passy-Muir说话瓣膜 VitalStim:电刺激治疗口腔气脉冲刺激治疗靶目标V舌咽神经支配的扁桃体 周围区域口咽喉粘膜神经传入U振动刺激气脉冲刺激研究设计 7组状况(Soren, L. et al, 2008)心振动刺激：30,45,60Hz气脉冲:1,2,4Hz对照组:无刺激：输出方式刺激60秒，间歇60秒，连续5 次治疗时间10分钟/次

9、刺激效率心气脉冲刺激:刺激后增加了吞咽次数与吞咽欲望:仅限于2种较高频率心振动刺激:刺激期间，吞咽欲望降低心气脉冲刺激比振动刺激更有效刺激频率心任一种类型不受刺激频率影响口咽气脉冲刺激的f MR I研究背景6气脉冲刺激口咽部，无论单侧 或双侧，均可增加健康年青人 唾液吞咽频率仃heurer et al.2005): 目的心研究口咽感觉刺激的中枢处理(Soros, et al.2008)方法fMRIf MR 一辟禺Av-pu-se stimusriion bdale scovahonag008 _n aN 3conditionsassooafed 養th s only andnghtonly03

10、032 93结双侧气脉冲刺激与双侧网络激活有关，包括:V初级本体感觉皮质Y丘脑V古典运动区 初级运动皮质次级运动区扣带运动区心多模式区脑岛额皮质在左或右侧口咽刺激激活 相关的脑区之间，没有发现 显著性差别 口咽刺激可以激活双侧皮 质网络在口咽感觉运动功能中，这 些网络以前被认为是重叠 的皮质区域，如：6舌运动C咀嚼声带麻痹者吞咽障碍训练方案完成如下训练，每天至少练习三次,10遍/次发"UHOH”音拉或者推床栏，闭合声带从而保持呼吸2秒心发高调的“EEE”音，由弱至强心发“OOO-EEE"音环咽肌功能障碍的吞咽治疗药物治疗：心 Botox Shaker's 训练球囊扩

11、张治疗Casel, Case2Shakers训练法Head Lift Exercise, HLE目的增强有助于UES开放的肌肉力量，增加UES开放V颌舌肌«甲状舌骨肌二腹肌减少下咽腔食团内的压力，使食团通过UES入口方法抬头，肩不离地（床）面平卧在地板或床上，抬头看自 己的脚（脚趾）保持一分钟头放松回到原位，保持一分钟抬头30次以上看着脚趾，在此 期间，肩部离地（床）面累计 不超过3次时阻力较小Passy-Muir说话瓣膜由David Muir和他的父亲发明用于通气和气管切开后说话 1991年获得美国发明专利并于 次年投入临床应用Passy-Muir Tracheostomy unc

12、i Ventilator Speaking ValvesPassy-Muir Tracheostomy unci Ventilator Speaking Valves工作原理吸气时瓣膜开放，空气 由此进入吸气末瓣膜关闭，呼气时经口而出使用PMV (Passy-Muir Valve)的患者增加了上呼吸道的感觉心患者将咳嗽、清喉，有分泌物感觉可以正常咳嗽恢复生理性的呼气末正压 状态(PEEP)言语交流重建尊严匕重拾宿心心暴露认知及语言的损伤 心发现声带损伤改善吞咽功能安放的基本步骤放置瓣膜前匕评估有无放置说话瓣膜的 适应症匕患者要清醒且有言语交流 的意愿匕向患者及家属做好充分的 解释心让患者处于适

13、当的体位V吸痰缓慢放出套管气囊内的气V再次吸痰V适当用力套在气管套管入口上，V轻轻顺时针拧一下,检查是否吻合:可能要发生的事情及原因:说话瓣膜是如何起作用的?患者的反应咳嗽:作呕吞咽感觉恢复的征象测试套管周围是否有足够的空间让气流和分泌物通过多种原因所致声音过低语音功能评价不能马上发出声音V进行声音常规评估V声带运动评估心肌张力不协调适应症气管切开后，开关通气口进 行言语交流患者依赖通气患者四肢瘫神经肌肉疾病:无明显阻塞的双侧声带麻痹睡眠呼吸暂停综合症者不能耐受插管者禁忌症:意识障碍不能放气的带气囊的套管泡沫气囊套管:严重的气道梗阻喉切除术或喉气管分离术后 气管套管周围不能通过气流分泌物较多严

14、重误吸危险肺顺应性严重下降VitalStim:电刺激治疗即时效应明显，治疗过程中可以立即获得进食功能的改善 语言治疗师用来治疗吞咽障碍的一种重要方法，让人们 见证了其他治疗方法不能达到的生活质量改善Vitalstim治疗可使患者成功的拔除PEG管,摆脱粘稠食物 在口咽部的滞留，重新获得进食的乐趣.：.全世界至今有7000多位语言治疗师和康复医生第1代产品：VitalStim电刺激治疗仪Marcy Freed等人设计，2001年1月FDA批准使用 M-hiaUv-©汎、；、>.V italstim电刺激仪器第2代产品：Intelect工作站Chattanooga国际集团公司研发

15、2007年5月注册使用 在美国国内称之为ExperiaIntelect VitalStim简工作站介第二代Vitalstim产品为满足康复医生及语言治疗师治疗吞咽障碍 的各种需要，提供了7个特殊项目设定心每个参数设定不仅包括不同的图示，还有详 细的文字解释（电极放置位置，波形）MB为满足各种吞咽障碍患者需要，允许操作者 自行设定某些参数如治疗时间、强度、波 宽。控制板上有四个刺激通道，同时刺激两侧面颊及颈部，也可让两位患者同时接受治疗第四严重吞咽障碍的治愈性治疗虚构还是事实？目的：c评估VitalStim治疗仪治疗各种吞咽障 碍患者的疗效方法：心回顾性分析18位接受VitalStim治疗的 患

16、者评估内容：MBS, FEES,和临床吞咽评估 心治疗后电话调查12位患者(112个 月)，观察吞咽功能改善是否具有价值 和持续性Shaw G.Y, et al: Transcutaneous NeuromuscularElectrical Stimulation (VitalStim) Curative Therapy for Severe Dysphagia: Myth or RealityAnnals of Otology, Rhinology & Laryngology 2007,116:36-44:严重吞咽障碍的治愈性治疗虚构还是事实？结果：）心门位患者（61%）表现吞咽功能

17、改善，6位（33%）患者不再依赖管饲进食。（厶治疗前评估为“重度"吞咽障碍的5位患者仍需管饲进食维持营养，其中只有2位患者吞咽功能有改善。1心电话调查结果：VitalStim治疗易于接受，吞咽功能改善的患者能继续坚 持治疗，且大部分患者对治疗满意。结论：心VitalStim治疗对轻、中度吞咽障碍患者疗效显著心对重度吞咽障碍疗效不显著（来自语言治疗师问卷调查描述性结果目的：V收集有关神经肌肉电刺激治疗吞咽障碍的临床实践模式，结果， 因素，专业人员的理解等方法：心自我设计的调查问卷，邮寄至随机选取的1000名语言治疗师(1) 经过完整正式的神经肌肉电刺激治疗课程的培训，并能灵活 运用这些

18、技术的ST。(2) 是美国言语一语言和听力协会的成员调查是釆用匿名的和无动机的回答来自语言治疗师问卷调查描述性结果结果：两个调查中满意的反应率达(47%和48%)o两组的回答均相当类似并报导了相似的实践模式Crary MA，et al: Electrical Stimulation Therapy for Dysphagia:Descriptive Results of Two Surveys/ Dysphagia online First来自语言治疗师问卷调查描述性结果这种方法最常用于中风后吞咽障碍大多数回答者表示心没有特定的电刺激治疗吞咽障碍的标准心各种各样的行为治疗方法均被釆用心没有随访

19、病人没有报导这些技术的回答者表明：在临床的结果和安全 上，他们等待更多的客观资料结论：这些调查结果形成了对电刺激治疗吞咽障碍的最初 实践模式和结果的描述。与传统的吞咽障碍治疗比较不是同一日寸段进行的研究目的：f精确评估电刺激治疗吞咽障碍患者的功效研究设计：非同步性队列研究方法心 电刺激治疗40例2004.1-12v传统的吞咽障碍治疗40例2005.1-12 心评估：吞咽功能严重程度评估量表，线性回归分析与传统的吞咽障碍治疗比较不是同一时段进行白勺研究结果：心接受电刺激治疗后吞咽功能改善情况更有统计学意义上的差异 (P=0. 03)结论：电刺激治疗吞咽障碍患者优于单独使用的传统吞咽障碍治疗Blumenfeld L，et al: Transcutaneous Electrical Stimulation VersusTraditional Dysphagia Therapy : A Nonconcurrent CohortStudy/Otolaryngology -Head and Neck Surgery, 2006，