住院诊疗管理与持续改进目录

1、（住院诊疗管理与持续改进）目录4.5.1 1患者病情评估管理制度。2患者病情评估制度。3病情评估操作规范及程序4. 入院患者病情评估表5. 患者病情评估质量检查及改进措施表（未填）6. 患者病情评估培训计划7. 常用患者病情评估评分表4.5.24.5.2 .11. 医务人员临床诊疗规范。2. 医务人员诊疗行为规范化培训计划3. 规范医务人员诊疗行为的培训（课件）4. 临床规范用药管理规定及细则5. 植入性医疗器械使用规范6. 医院临床诊疗规范检查及改进措施表（未填）7. 住院重点疾病评价表8. 重点病种质量控制效果分析表4.5.2.21、 严格各项检查项目的适应症及禁忌症通知（7个临床科室附件

2、）2、有创诊疗操作实施规范。3、签署医疗活动知情同意书的规定4、大型设备阳性率统计上报通知5、大型医疗设备阳性率检查结果表6、 大型医疗器械阳性率分析与评估（例）需要3年4.5.2.34.5.2.44.5.2.51、激素类药物使用规范。2、血液制剂的使用规范。3、血液制剂使用的原则及管理制度。4、激素类药物分级管理制度。5、 激素药物、血液制剂用药评价分析表（未填）4.5.3关于科室分级管理及落实相关责任的规定4.5.41、会诊制度。2、医师外出会诊管理的制度。3、会诊制度实施细则4、科室会诊制度落实检查记录（3年）4.5.51、患者出院指导制度。2、出院病人随访制度3、出院随访流程4、出院指

3、导单5、出院小结、指导与随访情况总结评价（3年）4.5.64.5.6.11、 医院科室质量与安全管理小组管理实施办法（附小组活动模板）2、临床科室质量安全管理与持续改进评价标准3、质量与安全管理培训与教育计划4、科室临床质量与安全小组分析评价4.5.6.21、患者安全指标2、住院重点疾病评价表3、单病种质制指标4、单病种质量指标监测表5、医院感染控制监测指标6、合理用药监测指标解释（附表）7、合理用药指标（课件）4.5.6.31、住院病历书写制度与管理规定。2、 住院病例检查、反馈、改进措施记录（已有）（不全）4.5.6.41、缩短患者平均住院日措施。2、对临床科室平均住院日规定4.5.6.5

4、1、住院时间超过2、住院时间超过3、住院时间超过4、住院时间超过30天的患者的管理与评价制度。30天的患者检查监督表30天的患者管理表（例）需要3年30天的患者原因分析及持续改进 4.5.81、肿瘤化疗药物管理制度。2、肿瘤化疗药物的分级管理。3、肿瘤化学治疗药物不良反应处置预案4、抗肿瘤药物临床应用指导原则5、 市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）需要临床各科室制定的内容1各临床科室在科室质量与安全管理工作制度，拿出工作职责、工作计划、工作记录、技 术规范、操作规程、诊疗规范2、各临床科室质量小组定期自查、评估、分析、整改记录。4、各临床科室质量与安全指标定期分析改进。5、 市、县级医

5、院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）如何执行的制度、流程？6、科室对住院超过 30天患者有评价分析记录7、各科室填写重点疾病评价表（住院重点疾病、患者安全类指标；单病种质量监测指标； 合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标）8、各科室定期分析质量与安全指标的变化趋势9、各科室病历质控员，对病例质控活动记录。需要临床科室填写的表格1入院患者病情评估表2、住院重点疾病评价表3、大型医疗设备阳性率检查结果表（B超、CT室、MRI室）4、住院时间超过30天的患者管理表有评价分析记录5、患者安全扌曰标表6、单病种质量指标监测表7、医院感染控制监测表8、合理用药监测指标表住院诊疗管理相关培训安排1、患者病情评估培训（内容：评估制度、程序，评估表填写）2、医务人员临床诊疗规范培训（包括：检查、诊断、治疗、用药、植入医疗器械）3、临床诊疗指南、疾病诊疗规