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文档简介

城镇职工和城镇居民基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位： 申请时间 ： 哈尔滨市劳动和社会保障局统一印制填写说明一、本表用钢笔填写，要求自己工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏是指经卫生部门批准的一、二、三类医院，未经批准的不填写。三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负 责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容” 一栏填写申请定点医院机构资格的意向。五、医疗机构向市劳动保障行政部门提交本申请书时，要附一下材料：1 执业许可证副本及复印件；2单件（套）在5万元以上的医疗仪器设备清单；3上年度业务收支和门诊、住院诊疗服务数量统计表；4可以承担基本医疗保险服务的能力；5 医疗服务和管理方面的规章制度；6.符合医疗机构评审标准的证明材料；7.药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；8.劳动保障行政部门规定的其他材料。六、申请书一式二份，劳动保障部门、定点医疗机构各1份医疗机构 名称单位地址邮政编码机构代码执业许可证号所有制形 式法人代表医院等级主管部门基本医疗保险管理 部门联系人联系电话单位开户银行及账 号卫生 技术总人数高级职称中级职称初级职称人员医生构成护士医技人员其他人员合计主

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