甲状腺功能亢进症并发甲状腺微小癌21例的临床病理分析

1、甲状腺功能亢进症并发甲状腺微小癌21例的临床病理分析陈广峰（广东省肇庆市中医院526020）【摘要】目的 探讨甲状腺功能亢进症（甲亢）并发甲状腺微小癌的临床病理特 点及诊治方法。方法 收集21例甲亢并发微小癌的患者的临床病理资料，进行 回顾性分析、总结。结果 仅有2例术前诊断甲亢并发微小癌并由病理证实，17 例行双侧甲状腺次全切除，4例行患侧甲状腺全切，另侧甲状腺次全切。21例随 访515年（平均8.1年），无1例复发和转移。结论 甲亢并发微小癌可能与免 疫缺陷和内分泌功能失调有关。甲亢并发微小癌行双侧甲状腺次全切除术，一般 不需作预防性颈淋巴结清扫。【关键词】甲亢 微小癌 颈淋巴结清扫【中图

2、分类号】r730.2【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 （2013） 22-0070-02甲状腺微小癌（microcarcinoma of the thyroid,mct）临床上诊断比较困 难，漏诊率高，绝大多数病例是在术后病理检查时发现的。过去认为甲状腺功能 亢进症（简称甲亢）患者极少发牛甲状腺癌，但近些年来，两者并存的文献报道 有增多的趋势，并存率为0.76%8.7%。收集肇庆市第二人民医院1993年1 月至2003年1月及肇庆市中医院2006年9月至2012年12月共手术治疗2029 例甲亢患者，经病理学证实并发甲状腺微小癌21例（1.03%）,现报告如下。1材料与方法1.1

3、-般资料 木组甲亢患者2029例，并发甲状腺微小癌21例，均经 病理学确诊。其中势3例，女18例，年龄2064岁平均35.6岁。1.2临床表现21例均有多食、消瘦、心悸、乏力、怕热、多汗、手颤 或突眼等明显甲亢表现，双侧甲状腺弥漫肿大。症状在1年内者8例，13年 6例，3年以上7例。甲状腺弥漫肿大度8例，ii度口例，iii度2例。1.3术前检查21例术前血清总t3、t4、ft3、ft4测定明显增高。促 甲状腺激素（tsh）均明显降低。彩色b超提示甲状腺弥漫性肿大，实质内血流 弥漫增强呈火海征，其中4例伴发一小结节、低回声，其内以动脉性血流为主, 2例结节内可见有细小强光点，术前细针穿刺（fna

4、c）细胞学诊为甲状腺乳头状 癌。1.4手术方式 本组21例中的17例行双侧甲状腺次全切除，2例确诊 合并甲状腺癌的病例行患侧全切，对侧次全切，未确诊的伴有小结节的甲状腺组 织2例，术中送冷冻快速切片，病理报告为乳头状癌，即行同侧甲状腺全切，对 侧甲状腺次全除。1.5病理结果21例甲亢并发微小癌,乳头状癌19例（5例为滤泡亚型）, 滤泡癌2例。左侧12例，右侧6例，双侧1例（同是乳头状癌），无标记2例。 21例微癌有2例病灶靠近甲状腺被膜，其余均位于甲状腺腺体中，肉眼呈灰白 小结节，部分边界欠清（均为乳头状癌），部分肿瘤内有钙化而至切面有沙砾感， 3例伴囊性变，囊内可见乳头形成，2例滤泡癌肉眼有

5、明显包膜，与腺瘤无法区 别，镜下改变：乳头状癌的乳头细长，分枝在二级以上，乳头轴心为纤维血管, 细胞核呈毛玻璃状，可见核内包涵体和核沟，部分间质纤维化和沙粒体形成，免 疫组化：tpo（-）,ck19（+）,galectin-3（+）；滤泡癌由不同分化程度的滤泡组成，滤泡 小，可见背靠背和共壁现象，核染色质较深，核分裂可见，部分区域见垂直包膜 全层浸润和包膜及包膜外血管侵犯。2随访结果本组21例均无淋巴结转移，随访吋间5至15年，平均8.1年，无1例 死亡及复发。3讨论甲亢的病因和发病机制不明，据近年的研究认为本病的发生，主要是与 遗传因素有关的一种自身免疫性疾病。who限定直径≤

6、1.0cm的甲状腺癌为 甲状腺微癌（mct） 2o康彦飞等认为甲状腺在如促甲状腺激素等的刺激下，使 甲状腺组织过度增生，使甲状腺发生改变，异型甲状腺细胞形成，导致癌变的发 生3。过去一直认为甲亢与甲状腺癌是互相排斥的，即甲亢患者很少发生甲状 腺癌，而临床实践发现似乎甲亢更易发生甲状腺癌4。有研究 表明，在甲亢 标本切片中微小癌的发病率在3.0%5.7%。本组甲亢合并微小癌发病率是1.03%0 高于正常人群的甲状腺癌发病率11.44/100000 （男性为5.98/100000,女性为 14.56/100000） 6o甲亢并发甲状腺癌的真正机制仍然不清雉，一般认为，促甲状腺素（tsh）被认 为是

7、甲状腺癌发展的重要因素。已知分化型甲状腺癌组织中含有tsh受体，但人 类的甲状腺癌发生是否与tsh过度刺激相关尚无法肯定。有专家总结了 3468例 甲状腺功能亢进患者接受抗甲状腺药物，1311放射、手术或联合上述方法治疗， 发现应用抗甲状腺药物治疗的患者恶性变发生较其他治疗者为高，并认为其原因 与tsh水平升高有关。mct常位于甲状腺腺体中甚至背侧被膜处，多呈白色或棕褐色质硬无 包膜结节，呈星芒状。由于病灶小，临床上触诊常难以发现，部分病例没有常规 进行彩色多谱勒超声检查，故临床容易漏诊，彩色超声像图特征是结节内有细小 强光点，如发现此特征应高度怀疑癌变的可能，高分辨率彩超因可检出2mm囊 性

8、结节及3ram实质性结节，使得甲状腺内微小结节的发现率明显增。易于 扪及结节者，术前细针穿刺（fnac）可获细胞学诊断。hay报道应用fnac后使 40%的mct术前得到诊断，术中诊断下降到20%8o但fnac因为穿刺组织少， 又不带包膜，不能了解包膜受累情况，故难以确定滤泡性肿瘤的良、恶性。rosen 等研究显示，超声引导下fnac技术无假阳性，假阴性率为12%,相对敏感度 60%90%,特异性100%,正确率85%9。另外，术中手术医生的仔细探查也是 提高mct诊断率的关键。手术中切下的标本应逐层切开检查，对可疑病灶要做 好标记并送冷冻快速切片，如病理报告为癌，应重点检查颈淋巴结，如确诊无

9、转 移，则不需行预防性颈淋巴结清扫术。对于双侧甲状腺癌是否要双侧甲状腺全切 术亦存在着不同意见。在按甲亢行常规双侧甲状腺次全切除术后患侧残留腺体是 否再次手术切除及淋巴结清扫，目前也是一个颇有争议的问题10o本组21例行 双侧腺叶次全切除或一侧全切加另一侧次全切除术，无淋巴结转移，均未行二次 手术，随访多年无1例复发，与张远起和钱立友报道的结果相同11、12o我们 认为甲状腺微癌绝大多数为分化型癌，属低度恶性肿瘤，双侧甲状腺全切易发生 永久性甲状旁腺功能低下和双侧喉返神经损伤，一旦发生，其后果将十分严重， 故即使甲亢合并双侧微癌，在确定没有淋巴结转移的情况下，可行双侧甲状腺全 切除。由于mct

10、绝大多数为乳头状癌，部分可在一定时间内停止增殖而呈潜 伏状态，其至消退，如尸检报告及甲状腺良性疾病手术中发现的mct很少有颈 淋巴结转移。因此，部分学者认为只要病灶已切除，不需要再做进一步治疗13、 14,如颈淋巴结阳性，则行根治或各种改良根治术，而且最好选择功能性颈淋 巴结清除术15o有学者研究表明：对于mct并不一定要施行彻底的全甲状腺切 除，即使有复发，再行全切除术，预后仍较好16o由于甲状腺分化型癌的肿瘤细胞富有tsh受体和摄碘等生物学特征1刀, 所有手术后病人均应长期口服甲状腺素制剂治疗，以补充甲状腺素的不足及预防 甲状腺癌的复发18 o参考文献1 武忠弼,杨光华中华外科病理学北京:

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