呼吸机相关性肺炎长征培训ppt课件

1、呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎( ventilator-associated ( ventilator-associated pneumonia,VAP)pneumonia,VAP) 上海长海医院胸心外科上海长海医院胸心外科 张伟英张伟英u呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated (ventilator-associated pneumoniapneumonia，VAP)VAP)是指原无肺部感染的患者，是指原无肺部感染的患者，在气管插管或气管切开行机械通气治疗在气管插管或气管切开行机械通气治疗48h48h以以后，或在拔管后，或在拔管48h48h内发生的肺部

2、感染，是机械内发生的肺部感染，是机械通气的常见并发症。通气的常见并发症。呼吸机相关性肺炎定义呼吸机相关性肺炎定义VAP发生的发病机制intubationAltered host defensesTracheal colonizationIncreased nosocomial pneumoniaVAP的发病机制的发病机制防御功能受损防御功能受损定植于口咽部病原体的误吸定植于口咽部病原体的误吸胃食管反流胃食管反流呼吸机管路内细菌繁衍呼吸机管路内细菌繁衍气管插管内外表细菌生物被膜构成气管插管内外表细菌生物被膜构成院内交叉感染院内交叉感染气管插管直接损伤咽喉部，且跨越咽喉部屏障，破气管插管直接损伤咽

3、喉部，且跨越咽喉部屏障，破坏气道自然防御功能；坏气道自然防御功能；气管插管减弱气道纤毛去除系统和咳嗽机制，容易气管插管减弱气道纤毛去除系统和咳嗽机制，容易导致下呼吸道感染；导致下呼吸道感染；插管本身抑制吞咽活动，易使胃液反流；插管本身抑制吞咽活动，易使胃液反流；易并发鼻窦炎，添加下呼吸道吸入和感染时机；易并发鼻窦炎，添加下呼吸道吸入和感染时机；严重疾病和创伤影响部分气道的防御功能。严重疾病和创伤影响部分气道的防御功能。1.1.防御功能受损防御功能受损口咽部有革兰阴性细菌定植者中有口咽部有革兰阴性细菌定植者中有23%23%发发生医院获得性肺炎，而无革兰阴性细菌定生医院获得性肺炎，而无革兰阴性细菌

4、定植者仅植者仅3. 3% 3. 3% 发生发生VAPVAP。2.2.定植于口咽部病原体的误吸定植于口咽部病原体的误吸研讨发现：研讨发现：50%50%病例胃腔内分别到病原体早于病例胃腔内分别到病原体早于下呼吸道分别到一样的病原体，提示病原体来下呼吸道分别到一样的病原体，提示病原体来自胃腔；自胃腔；80%80%患者在出现患者在出现VAPVAP前胃十二指肠已有一样病前胃十二指肠已有一样病原体定植；原体定植；肠内营养是肠内营养是VAPVAP的独立危险要素。的独立危险要素。3.3.胃食管反流胃食管反流7d改换呼吸机管路的患者要比改换呼吸机管路的患者要比1d或或2d改换者改换者VAP的发生率低；的发生率低

5、；气管插管患者声门下导管球囊上方积液气管插管患者声门下导管球囊上方积液是细菌繁衍的重要场所。是细菌繁衍的重要场所。4.4.呼吸机管路呼吸机管路聚氯乙烯资料制成的气管导管，细菌易在聚氯乙烯资料制成的气管导管，细菌易在其外表黏附增殖，大量分泌胞外多糖构成其外表黏附增殖，大量分泌胞外多糖构成细菌生物被膜；细菌生物被膜；细菌生物被膜很能够成为肺部细菌再定植细菌生物被膜很能够成为肺部细菌再定植或感染病原体的重要来源。或感染病原体的重要来源。5.5.气管导管内外表细菌生物被膜构成气管导管内外表细菌生物被膜构成6.6.院内交叉感染院内交叉感染VAP的诊断规范的诊断规范机械通气机械通气48h后发生的肺炎症，与

6、机械通气前胸片比较，出后发生的肺炎症，与机械通气前胸片比较，出现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶、肺实变征和或现肺内浸润性阴影或显示新的炎症病灶、肺实变征和或湿性罗音，并具备以下条件之一者：湿性罗音，并具备以下条件之一者：血血WBC10.0*109或或37.5，呼吸道分泌物增多且脓性；，呼吸道分泌物增多且脓性；起病后从支气管中分别到新的病原体。起病后从支气管中分别到新的病原体。中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南方中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南方案案VAP的病原学诊断的病原学诊断u方法一痰培育：以无菌吸痰管经气管导方法一痰培育：以无菌吸痰管经气管导管汲取分泌物行细

7、菌定量培育，如分别细菌管汲取分泌物行细菌定量培育，如分别细菌浓度浓度105cfu/ml105cfu/ml，那么可诊断。，那么可诊断。u敏感度敏感度93%93%，特异度，特异度80%80%。VAP的病原学诊断的病原学诊断u方法二：经气管镜维护性毛刷刷取分泌物定量培方法二：经气管镜维护性毛刷刷取分泌物定量培育，以育，以103cfu/ml103cfu/ml为诊断规范，是为诊断规范，是VAPVAP最可靠的最可靠的诊断方法。诊断方法。u在未用抗生素时，其特异度为在未用抗生素时，其特异度为90%90%，但敏感度仅，但敏感度仅为为40%60%40%60%，这与其取材区域大小有关，如预，这与其取材区域大小有关

8、，如预先运用了抗生素，其敏感性那么更低。先运用了抗生素，其敏感性那么更低。VAP的病原学诊断的病原学诊断u方法三：经气管镜支气管肺泡灌洗。本法可抑方法三：经气管镜支气管肺泡灌洗。本法可抑制气管镜维护性毛刷取样范围小的缺陷，以分制气管镜维护性毛刷取样范围小的缺陷，以分别细菌别细菌104cfu/ml104cfu/ml为阳性。为阳性。u敏感度和特异度为敏感度和特异度为50%90% 50%90% ，其阴性培育结，其阴性培育结果对确认无菌肺组织的敏感度为果对确认无菌肺组织的敏感度为63%63%，特异度，特异度为为96%96%，故在排除，故在排除VAPVAP时有重要作用。时有重要作用。VAP的病原学诊断的

9、病原学诊断u方法四：阳性的脓液或血培育结果，此法方法四：阳性的脓液或血培育结果，此法敏感性低敏感性低, ,但特异性高。但特异性高。u以上以上4 4种方法满足其一即可。种方法满足其一即可。VAP的组织学诊断的组织学诊断u经皮肺穿刺活检和开放性肺活检，确诊率很高经皮肺穿刺活检和开放性肺活检，确诊率很高, ,是诊断肺炎的金规范，但二者均为创伤性检查，是诊断肺炎的金规范，但二者均为创伤性检查，并发症相对较多，且不能早期诊断。并发症相对较多，且不能早期诊断。u普通仅用于经初始治疗无效，用其他方法均未普通仅用于经初始治疗无效，用其他方法均未能明确诊断，且病情允许的患者。能明确诊断，且病情允许的患者。u即使

10、作活检或尸检，也不能够在肺炎的早期进即使作活检或尸检，也不能够在肺炎的早期进展，抗生素的初始阅历治疗将影响后来的组织展，抗生素的初始阅历治疗将影响后来的组织病理学检查和定量培育。病理学检查和定量培育。VAP治疗：抗感染治疗：抗感染最重要的治疗。最重要的治疗。早期正确的抗生素治疗可以使早期正确的抗生素治疗可以使VAPVAP患者的病死患者的病死率至少下降一半；率至少下降一半；VAPVAP最初阅历性抗生素治疗缺乏或不合理是影最初阅历性抗生素治疗缺乏或不合理是影响预后的独立危险要素。响预后的独立危险要素。VAP治疗：抗感染治疗：抗感染VAP患者在获得培育结果之前，早期足够的抗患者在获得培育结果之前，早

11、期足够的抗生素治疗可改善患者预后。生素治疗可改善患者预后。最初阅历性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以最初阅历性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖一切能够致病菌，包括革兰阴性菌和确保覆盖一切能够致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌，以提高初次用药胜利率。阳性菌，以提高初次用药胜利率。VAP治疗：抗感染治疗：抗感染由于临床疑为由于临床疑为VAPVAP的危重患者事先经常用过抗的危重患者事先经常用过抗生素治疗，因此在获得培育结果之前选用阅历生素治疗，因此在获得培育结果之前选用阅历性治疗方案时应思索细菌对先前抗生素耐药的性治疗方案时应思索细菌对先前抗生素耐药的能够。能够。最初的超广谱治疗在最初的超广谱治疗在

12、2472h2472h后即有能够改用后即有能够改用窄谱治疗。窄谱治疗。VAP治疗：积极治疗原发病治疗：积极治疗原发病危重症治疗的根本危重症治疗的根本只需原发病得以解除，抗感染治疗才干有效只需原发病得以解除，抗感染治疗才干有效进展。进展。VAP治疗：免疫治疗治疗：免疫治疗巨噬细胞集落刺激因子和干扰素巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治作为感染治疗的辅助免疫调理剂，已引起了广泛的注重。疗的辅助免疫调理剂，已引起了广泛的注重。胸腺肽胸腺肽11是一种免疫加强剂，结合抗生素治疗是一种免疫加强剂，结合抗生素治疗严重感染在临床上获得了很好的效果。严重感染在临床上获得了很好的效果。基因治疗：调理宿主的防御才干

13、，潜在优点是基因治疗：调理宿主的防御才干，潜在优点是直接作用于感染细胞或组织，防止全身运用蛋直接作用于感染细胞或组织，防止全身运用蛋白质能够引起的副作用。白质能够引起的副作用。VAP治疗：营养支持治疗：营养支持发生发生VAPVAP重要的危险因子：血洁白蛋白低于重要的危险因子：血洁白蛋白低于2.2g/L2.2g/L营养不良患者呼吸肌无力，很难停用呼吸机营养不良患者呼吸肌无力，很难停用呼吸机VAP治疗：营养支持治疗：营养支持营养支持治疗：包括全胃肠外营养、胃肠外营营养支持治疗：包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进展或单纯的胃肠内营养养和胃肠内营养同时进展或单纯的胃肠内营养, ,纠正低蛋白

14、血症，维持水电解质和酸碱平衡。纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。VAP的预防套餐的预防套餐u半卧位，抬高床头半卧位，抬高床头30453045。u特别在认识程度下降和肠内营养时，特别在认识程度下降和肠内营养时，床头抬高的角度应运用工具或病床标床头抬高的角度应运用工具或病床标志进展确认，志进展确认，1/8h1/8h。VAP的预防套餐的预防套餐u口腔护理1次/26h；u建议用洗必泰或口腔冲洗。VAP的预防套餐的预防套餐u检查每个患者和执行每项操作前洗手检查每个患者和执行每项操作前洗手u气管血管气管血管VAP的预防套餐的预防套餐u操作时留意遵守无菌原那么操作时留意遵守无菌原那么u必要时运用手套必

15、要时运用手套VAP的预防套餐的预防套餐u适当的止痛，鼓励咳嗽；适当的止痛，鼓励咳嗽；u胸部生理疗法和呼吸锻炼；胸部生理疗法和呼吸锻炼；u实行早期活动，经常变换体位。实行早期活动，经常变换体位。VAP的预防套餐的预防套餐u加强气道湿化，管理分泌物粘度加强气道湿化，管理分泌物粘度VAP的预防套餐的预防套餐u气管插管大小适宜气管插管大小适宜u气囊压力气囊压力2530cmH2OVAP的预防套餐的预防套餐u定时口咽部和气管内吸引，普通定时口咽部和气管内吸引，普通1/4h1/4h，当转，当转运患者、改动患者体位或插管位置、气道有运患者、改动患者体位或插管位置、气道有分泌物时，应吸引，引荐运用封锁式吸引系分

16、泌物时，应吸引，引荐运用封锁式吸引系统。统。u对于插管时间对于对于插管时间对于3 3天的患者，天的患者，u 用声门下可吸引导管直接吸引用声门下可吸引导管直接吸引u 气囊上分泌物。气囊上分泌物。VAP的预防套餐的预防套餐u及时倾倒积水罐冷凝水；及时倾倒积水罐冷凝水；u呼吸机湿化水呼吸机湿化水24h24h需改换；需改换；u呼吸机管道改换间隔时间须呼吸机管道改换间隔时间须48h48h，除，除非管道内有明显的血液或分泌物污染。非管道内有明显的血液或分泌物污染。VAP的预防套餐的预防套餐u防止不用要的插管，可运用无创通气；防止不用要的插管，可运用无创通气；u履行每日唤醒方案，评价拔管时机；履行每日唤醒方案，评价拔管时机；u早拔管、或拔管后再插管。早拔管、或拔管后再插管。VAP的预防套餐的预防套餐u每周至少一次呼吸道分泌物培育每周至少一次呼吸道分泌物培育+ +药药敏敏VAP的预防套餐的预防套餐u及早肠内营养，防止细菌污染营养液；及早肠内营养，防止细菌污染营养液；u管饲前检查导管位置，防止大容量管饲，管饲前检查导管位置，防止大容量管饲，防止胃过度扩张；防止胃过度扩张；u思索用细管，肠内营养管超越幽门，营思索用细管，肠内营养管超越幽门，营养液有营养泵继