封闭负压吸引治疗四肢创伤性大面积皮肤缺损

1、封闭负压吸引治疗四肢创伤性大面积皮肤缺损崔西龙 李章华*方涛奚美丽 许志亮 张申起 唐谨 陈友浩摘要 目的：评价封闭负压吸引(vacuum-sealing drainage, VSD)治疗四肢大面积皮肤损伤的效果。方法：收集我科2003年3月至2009年3月收治外伤 致四肢大面积皮肤缺损患者67例，自2003年3月-2007年3月收治的患者 32例为传统治疗组，2007年3月-2009年3月，收 治患者35例为VSD治疗组。VSD治疗组急诊行“清创术加VSD覆盖术”，术后行抗破伤风、抗感染对症支持治疗，肉芽组织生长满意后植皮。传统治疗组行常规清创、包扎、换药、 抗感染、抗破伤风治疗，待肉芽组织

2、生长满意后植皮。观察VSD治疗组和传统治疗组住院时间、创面微生物生长情况、植皮所需时间、植皮存活率，分析差异有无统计学意义。结果：封闭负压吸引能有效保护创面，减少细菌感染，缩短植皮所需的时间，减少住院时间，植皮存活率高。结论：封闭负压吸引是治疗四肢皮肤缺损的有效措施。关键词：封闭负压吸引大面积皮肤缺损植皮Large area limbs traumatic cutaneous deficiancy treated by vacuum-sealing drainage*Xilong Cui, Zhanghua Li , Tao Fang, Meili Xi, Zhiliang Xu, Shenq

3、i Zhang, Jin Tang, Youhao ChenAbstruct: To evaluate the effect of vacuum-seali ng drain age in treat ing large area traumatic cutaneous deficiancy. We collected 67 patients with large area limbs traumatic cutaneous deficiancy from march 2003 to march 2009, among which 32 patients during march 2003 a

4、nd march 2007 were put in traditi onal treatme nt group, and 35 patie nts in VSD treatme nt group. VSD treatme nt was adopted in VSD group besides debrigeme nt , after that support treatme ntssuchas antitetanus and anti-infection treatment were adopted , when granulation tissue was gratificate, skin

5、 graft ing was give n. Debrigeme nt, wrapp ing, cha nging dress ing was adopted in tran dit onal treatme nt group, skin graft ing was give n only if the granu lati on tissue was gratificate. An alyse statistically the difference the hospital days, biological growth on the raw surface, the time neede

6、d for skin graft ing, survival rate of skin graft ing. We found that VSD could protect the raw surface effectly, decrease bacterial infection, decurtate the grafting time and the hospital days, and also have high survival rate of skin graft ing. We Con clued that VSD is a effective method to cure la

7、rge area limbs traumatic cutaneous dificiancy.Key words: vacuum-seali ng dra in age, large area cuta neous deficia ncy, skin graft ing四肢大面积损伤缺损，在临床上并不少见，并且合并多发性损伤，并发骨折、肌肉损伤、 感染等问题，治疗方法也繁多1-2。由于一期植皮存活困难，待肉芽组织生长丰富后再植皮，必须对创口进行覆盖，保护创面。VSD能有效的保护创面，促进肉芽组织生长，近几年来越来越多应用于临床。但国内鲜有将传统治疗方法和VSD治疗进行比较。笔者通过对文献复习，回

8、顾我院自收治四肢大面积皮肤缺损的患者67例，比较传统治疗组和 VSD治疗组的住院时间、植皮所需时间、创面细菌生长情况、首次植皮存活率，进一步评价VSD的治疗效果、优点，以资推广和普及VSD。1 一般资料2003年3月至2009年3月收治四肢大面积缺损病人 67例。分为传统治疗组和 VSD治疗组。 传统治疗组为2003年3月-2007年3月收治32例四肢创伤皮肤缺损患者，男22例，女10例，年龄6-80岁，平均46岁。上肢9例，伴桡骨骨折1例，皮肤缺损皮肤大小 3X4cm-6X12 cm不等，平均5 "cm;下肢23例，其中小腿18例，足部5例，其中伴胫腓骨开放性粉碎 性骨折5例，为三

9、度，跟腱外露 6例，缺损大小5X6-10 XI5 cm，平均7X10cm。VSD治疗组作者简介：崔西龙，男，1984-,硕士在读，武汉大学第一临床学院骨一科，E-mail:cuixilong.wang通迅作者：李章华 ，男，医学博士，副教授，硕士生导师，E-mail:lzh999999非基金资助项目为2007年3月至2009年3月收治创伤性四肢皮肤缺损患者35例，男27例，女8例，年龄4-83岁，平均50岁。上肢10例，其中皮肤完全缺损1例，皮肤缺损皮肤大小 4 >4cm-15 >80cm不等，平均4>9cm。下肢25例，小腿20例，足部皮肤缺损 5例。上肢皮肤缺损伴桡骨 骨

10、折中段3例，其中下肢皮肤缺损伴胫腓骨开放性粉碎性骨折9例，伴跟腱外露6例，皮肤缺损大小 5 >6-10 X15 cm，平均 7X10cm。2材料自2003年3月-2007年3月收治的患者 32例为传统治疗组，2007年3月-2009年3月，收 治患者35例为VSD治疗组。VSD治疗组采用武汉维斯第公司的泡沫型聚乙烯酒精水化海 藻盐泡 沫敷料（PVA 泡沫）。规格有 三种：10cmx 15cmx 0.9cm、5cmX 15cn>X0.9 cm、 5cmX15cm».9cm。多侧孔引流管：CH14-18多侧孔硬质硅胶引流管，德国B.Braun公司生产。透性黏贴薄膜：美国 3M

11、公司生产的透明敷料。负压源：负压引流瓶。3方法本组67例患者均急诊入院，入院后立即进行复合伤的处理，输血补液等措施稳定生命体征。情况稳定后，病情危重情况下，行全身麻醉；病情稳定患者，上肢损伤行臂从麻醉阻滞，下 肢行连续硬膜外麻醉。3.1 VSD治疗组处理3.1.1骨折的处理上肢骨折：经清创术后，如有严重的污染、骨折移位严重，采用外固定支架固定；污染不严 重移位较大，争取内固定；污染不重、骨折移位不严重时，行手法复位及石膏外固定。下肢 骨折：本组收治的下肢开放性粉碎性骨折的患者为三度开放性骨折，经清创术后均行外固定支架固定。3.1.2清创及VSD覆盖术方法如下：彻底清除创面的坏死失活组织或容易坏

12、死的组织，异常分泌物和异物等，开放 所有腔隙，确保软组织和骨组织床的血供。清洗创周皮肤。按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的 VSD敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。每1根引流管周围的VSD敷料不宜超过2cm,即约4-5cm宽的VSD敷料块中必须有一根引流管。遇大面积创口时以引流管串联并合，降低引流管数量，引流管出管的方向以方便引流管密封为原则。覆盖填充敷料，把设计好的VSD敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，如创面较深，须将VSD敷料填充底部，不留死腔。 擦干净创面周围皮肤，用具有生物透性粘贴 薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面。良好的密封是保证引流效果的关键，耐心

13、、细致、 灵活地完成密封工作可以用叠瓦法”粘贴敷料。用 系膜法”封闭引流管出创面边缘处，即用薄膜将引流管包绕，多余的薄膜对贴成系膜状，可以有效地防止引流管出薄膜处的松动和漏气， 或 戳孔法”密封引流管，遇到特殊部位如手足部就用包饺子法粘贴，半透膜的覆盖范围应包括创周健康皮肤2cm的范围。根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置开放负压。将负压调节在-40-60kPa的压力，负压有效的标志是填入的VSD敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。术后连接负压装置，负压维持在-40-60kPa。3.1.3 VSD覆盖术后治疗术后行抗感染、抗破伤风治疗，稳定生命体征，维持水电解质平衡。术后3

14、-5d更换VSD材料，7-10d去除VSD材料，观察肉芽组织生长情况，生长满意后，于腹部及/或健侧肢体取合适大小皮肤，去除皮下脂肪，修成合适形状，植于创面，VSD敷料覆盖植皮处，继续负压吸引，保持引流管通畅，若堵塞及时用生理盐水冲洗通畅。术后3-5天更换VSD材料，1周后折去VSD材料。若肉芽组织生长不满意， 则去除老化的肉芽组织继续行 VSD覆盖吸引 处理10天，肉芽生长满意后植皮。3.2传统治疗组处理传统治疗组采用传统治疗方法，清创术及骨折处理同VSD治疗组，充分切开引流，敞开伤口包扎，术后行抗破伤风、抗感染治疗，每日换药，待肉芽组织生长满意后行植皮术。3.3观察指标VSD治疗组于术后第

15、3-5天更换敷料时及第 7-10天植皮前用无菌棉签沾取生理盐水， 沾取创面表面分泌物，接种于培养皿中，37C培养24小时，观察细菌生长情况，染色、显微镜下观察。传统治疗组于术后第3、5、7天同法观察细菌生长情况。统计自受伤清创至植皮天数。植皮后统计植皮存活率，植皮部分存活，但仍要植皮患者视为植皮失败。计算患者住院时间。3.4统计学分析植皮所需时间和住院时间采用平均值±标准差表示，采用完全随机设计的多样本均数比较的方差分析，p<0.05代表显著性差异。细菌生长情况及首次植皮存活率采用T检验。SAS6.12统计软件进行统计学处理。4结果VSD治疗组35例患者经负死吸引 5-10天后

16、，平均7.3天，明显短于传统治疗组（如表 1）,肉芽组织生长满意，行二期植皮术，术后植皮完全存活（如图1）。1例跟腱外露患者，负压吸引10天后，肉芽组织生长不满意，未能植皮，更换敷料继续吸引10天后，植皮存活。无一例发生明显的感染。2例创面金黄色葡萄球菌生长。最短住院14天，最长24天，平均18.7天，短于传统治疗组（如表2）。5例外固定支架患者，骨折对位对线良好，经4-12月愈合。1例石膏外固定患者，骨折移位，骨折不愈合，于植皮后2个月行开放复位内固定手术， 随访1.5年，效果满意。传统治疗组平均13.2天后植皮，有6例患者植皮发黑，溶解坏死，经换药处理再次植皮存活。骨折不愈合2例。住院时间

17、从14天-153天，平均49天。19例患者创面有细胞生长，金黄色葡萄球菌16例，蜡样芽胞杆菌 2例，假单胞菌1例，明显多于VSD治疗组（如表3）。表1、植皮所需时间比较(X- ±/d)Tab1 The time n eeded for skin graft ing ( x-±/d)组别病例数植皮所需平均时间P值VSD治疗组357.3 ±.2传统治疗组3213.2 ±.9<0.01表2、住院时间比较（X- z（s/d）Tab 2 The time of staying hospital(X - ±5/d)组别病例数住院天数P值VSD治疗组3

18、518.7 ±.7传统治疗组3249.5 ±3<0.01表3细菌生长情况比较Tab 3 Bacteriologic characteristics of soft-tissue defects组别病例数细菌生长例数P值VSD治疗组352传统治疗组3219<0.01表4首次植皮存活率()Tab 4 Survival rat of the ifrst skin graft ing组别病例数存活率P值VSD治疗组3594.15%传统治疗组3281.25%<0.05图1 VSD治疗前后Fig 1 Ante and post VSD treatmenta Ante-

19、VSD treatment, necrotic tissue and sewerage on the raw surface 。 b Post-VSD treatment, the granulation tissue growthed well. c The whole skingraft svrvived affter second stage skin grafting.5讨论四肢广泛皮肤剥脱伤临床并不少见。下肢皮肤剥脱伤多于上肢，其特点以交通车祸、砸压伤为主，上肢以机械绞砸为主，多合并多部位损害，原位肢体骨折、肌肉严重挫伤、感染 等问题，有不同的救治方法1-4。严重的软组织损伤、伤口污

20、染、血供情况及骨折的稳定性是决定创伤性皮肤缺损预后因素5。其中对创口进行有效的覆盖，保护创面，比早期处理骨折更重要6，学者探讨用植皮、就近皮瓣移植、游离植皮对创面进行保护7，由于局部炎症反应、血供差等因素，移植物很难存活。将创口清创后敞开、换药再进行植皮则感染率较高8。1993年德国外科医师F1eischmann等最先提出的圭寸闭负压引流(vacuum-sealing drainage,VSD)，能有效地保护创面。VSD材料能有效隔离创面，能高效引流创面渗出液，从而减少细菌存活、繁殖的培养基。 由于敷料中的负压环境，可以使体液向敷料中渗出，形成由创面向敷料的缓慢液体流动，这可能也不利于细菌向创

21、面内侵袭9。另外使用VSD材料后，使创面形成一个密闭的环境，减少换药次数，从而减少了创面与外界环境接触的机会，降低了院内感染率。Ludwig Labler等报道对12例经封闭负压引流的患者，发现感染率比传统治疗组低，但其样本量小8，我们收集了 67例患者，经封闭负压引流治疗组的感染率明显低于传统治疗组。丰富的肉芽组织，是植皮的充分条件。经过VSD材料治疗的患者创面肉芽生长快，植皮所需时间明显少于传统治疗组。分析原因，VSD促进了局部血液循环，减少组织水肿，负压能够导 致组织的形变并给予一定压迫，促使了蛋白质和生物大分子的合成，促进了血管再生。李靖等认为负压的机械作用首先引起创面微血管扩张，血流

22、速度加快，导致创面循环血的增加10 o LablerL等研究发现经VSD治疗的患者创面组织中IL-8、EVGF的合成较传统治疗组升高11。这可能是 封闭负压引流技术促进创面肉芽组织生长的重要机制之一。我们观察的病例中，经VSD治疗的患者住院时间显著少于传统治疗组。尽早植皮，提高植皮的存活率，是减少住院时间的关键因素。统计结果说明VSD治疗病例植皮所需时间及植皮存活率都显著高于 传统治疗 组。患者植皮后继续行负压吸引，能使植皮紧密附着于肉芽组织上，鲜 嫩的肉芽组织易岀血，植皮后会有少量渗岀，此时负压吸引能有效引流，使植皮容易存活，同时减少感染的可能。 Kaplan M等对518例经封闭负压引流患

23、者及 1000例传统治疗的患者进行统 计分析，封闭负压引流治疗的患者住院时间及花费比传统治疗组少12，我们也得到相似的结果。虽然VSD治疗四肢皮肤缺损有良好的治疗效果，但在治疗中应注意：负压大小，负压过小，不足以将有效引流岀渗岀液，过大可能导致机体失液过多及肉芽组织生长多度，我们认为负压值为-40 60kPa较为合适。负压吸引时间，根据伤口情况决定负压引流时间，创口软组织损伤严 重，可考虑吸引时间稍长，但不超过12天，仅皮肤缺损，周围组织较好，无血供障碍，可减少吸引时间，5天即可。我们认为一般 7-10天为宜。术后应注意水电解质平衡，由于负压吸引可能 导致体液流失过多，我们注意到，负压吸引第1

24、天，引流液可达800ml以上，负压吸引第1天应注意补充体液。每天引流岀的渗岀物中还有大量的蛋白，应防止负氮平衡的发生。参考文献1 赵宝成,王基交通事故至下肢大面积皮肤撕脱伤的治疗J.创伤外科杂志,2005,9 (7) :349-3512 张奎，田显扬，高劲谋.大面积闭合性皮肤潜行剥脱伤的处理J.中国修复重建外科杂志，2002,16 (3) :183-1843 党华伸，石玉丽，郑勇，等.广泛切开引流术治疗剥脱伤J.中国骨伤,2001,14 (12) :756-7584 陈恕,李木泉.交通事故至下肢大面积皮肤撕脱伤的治疗严重胸腹多发伤43例诊治分析J.中华创伤杂志，1996,12 (2) :89-

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