供应室院感工作手册

1、6 1 月份科室医院感染管理质量自查记录项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事消毒供应工作的人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、 消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识。2、 建立健全医院感染控制制度，有医院感染管理组织，职责明确，有活动记录。3、各区环境整洁， 无菌间由专人管理，除人员及物品进入外随时关闭，其它无关人员不得入内。4、包装区环境清洁，包装台无尘，工作前后应抹试，工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。5、洗手设施设备齐全、功能完好，能满足正常需要。质量管理1、工作区域通风、采光良好，温度、湿度、照度符合相应要求。2、供应室物

2、品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等。3、外来器械接收、清洗、灭菌符合要求，有记录。4、特殊感染性疾病污染的器械、器具使用黄色医疗垃圾袋双层密闭包装，标明感染性疾病名称、放置于污染物品封闭容器中、进行单独回收处理，先消毒后再清洗。5、包装材料符合要求，物品齐全，体积重量不超标，包装严密，标识清楚；每个灭菌包外贴化学指示胶带，手术包中心部位放置化学指示卡，有物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员姓名或代码、灭菌器锅号、锅次等。6、清洗消毒器每批次监测物理参数及运转情况，每周进行清洗质量检测并记录。7、无菌物品卸载、 发放前均应检查灭菌包的完整性、干燥情况及化学指示带的色泽，如有破损、湿包、指

3、示胶带的色泽未达要求或可疑应重新灭菌。8、灭菌后物品应分类放置、位置固定、标识清楚，并按有效期顺序排列，各种灭菌包无过期，潮湿。包布干净无破损，存放架清洁无灰尘。9、一次性使用无菌物品应拆除外包装后才可放入无菌物品存放间，有效期内使用。10、一次性使用无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。11、下收下送应专人专车，洁、污车每次用后清洁，有污染时立即消毒，干燥存放。未消毒的车不得跨区存放或使用。12、及时回收可重复使用医疗器械和物品，在回收过程中，应保持密闭， 严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。13、不得在诊疗场所进行器械、器具

4、和物品的清点、核查、登记。14、区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规定地方。7 项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注消毒灭菌效果监测1、定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果符合规定标准。2、物理监测：每锅监测，不合格的灭菌物品不得放行，直至监测结果符合要求。3、化学监测：每包监测，不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符合要求。4、生物监测：每周监测，植入物每锅生物监测，环氧乙烷灭菌每锅生物监测。灭菌器重新启动和维修后进行生物监测，有记录。5、每日开始灭菌前进行b-d 测试，并记录。6、每季度进行灭菌后物品监测，不得检出任

5、何微生物，有记录。7、每季度对空气、物体表面、工作人员手进行卫生学监测，结果符合规范要求，有记录。职业防护1、建立健全职业防护制度及暴露后处理的标准程序。2、遵守标准预防原则，采取相应的防护措施。3、不同区域的工作人员，根据工作岗位的不同，采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品，去污区的工作人员应戴口罩、围裙、手套、面罩，不得徒手操作。配置消毒液时必须戴口罩。4、工作人员回收污物时必须戴口罩、围裙、 手套， 不得徒手操作。使用高压水枪时，应戴眼罩或面罩。配制消毒液时必须戴口罩。医疗废物1、分类放置，标识清楚。2、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。3、登记本记录规范，无漏项代

6、签字等。4、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在问题：整改措施：整改落实情况：时间：月日检查者：院感科8 1 月份科室医院感染知识培训记录时间地点主讲人参加人员实名制签名：培训主要内容： （课件另附）考核评价9 2 月份科室医院感染管理质量自查记录项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事消毒供应工作的人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、 消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识。2、建立健全医院感染控制制度，有医院感染管理组织，职责明确，有活动记录。3、各区环境整洁， 无菌间由专人管理，除人员及物品进入外随时关闭，其它无关人员不得入内。4、包装区环境清洁，包装台

7、无尘，工作前后应抹试，工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。5、洗手设施设备齐全、功能完好，能满足正常需要。质量管理1、工作区域通风、采光良好，温度、湿度、照度符合相应要求。2、供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等。3、外来器械接收、清洗、灭菌符合要求，有记录。4、特殊感染性疾病污染的器械、器具使用黄色医疗垃圾袋双层密闭包装，标明感染性疾病名称、放置于污染物品封闭容器中、进行单独回收处理，先消毒后再清洗。5、包装材料符合要求，物品齐全，体积重量不超标，包装严密，标识清楚；每个灭菌包外贴化学指示胶带，手术包中心部位放置化学指示卡，有物品名称、灭菌日期、失效日期、操作

8、人员姓名或代码、灭菌器锅号、锅次等。6、清洗消毒器每批次监测物理参数及运转情况，每周进行清洗质量检测并记录。7、无菌物品卸载、 发放前均应检查灭菌包的完整性、干燥情况及化学指示带的色泽，如有破损、湿包、指示胶带的色泽未达要求或可疑应重新灭菌。8、灭菌后物品应分类放置、位置固定、标识清楚，并按有效期顺序排列，各种灭菌包无过期，潮湿。包布干净无破损，存放架清洁无灰尘。9、一次性使用无菌物品应拆除外包装后才可放入无菌物品存放间，有效期内使用。10、一次性使用无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。11、下收下送应专人专车，洁、污车每次用后清洁，有污染

9、时立即消毒，干燥存放。未消毒的车不得跨区存放或使用。12、及时回收可重复使用医疗器械和物品，在回收过程中，应保持密闭， 严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。13、不得在诊疗场所进行器械、器具和物品的清点、核查、登记。14、区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规定地方。10 项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注消毒灭菌效果监测1、定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果符合规定标准。2、物理监测：每锅监测，不合格的灭菌物品不得放行，直至监测结果符合要求。3、化学监测：每包监测，不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符

10、合4、生物监测：每周监测，植入物每锅生物监测，环氧乙烷灭菌每锅生物监测。灭菌器重新启动和维修后进行生物监5、每日开始灭菌前进行b-d 测试，并记录。6、每季度进行灭菌后物品监测，不得检出任何微生物，有记录。7、每季度对空气、 物体表面、 工作人员手进行卫生学监测，结果符合规范要求，有记录。职业防护1、建立健全职业防护制度及暴露后处理的标准程序。2、遵守标准预防原则，采取相应的防护措施。3、不同区域的工作人员，根据工作岗位的不同，采取不同的防护措施， 穿戴相应的防护用品，去污区的工作人员应戴口罩、围裙、手套、面罩，不得徒手操作。配置消毒液时必须戴口罩。4、工作人员回收污物时必须戴口罩、围裙、手套

11、，不得徒手操作。 使用高压水枪时，应戴眼罩或面罩。配制消毒液时医疗废物1、分类放置，标识清楚。2、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。3、登记本记录规范，无漏项代签字等。4、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在问题：整改措施：整改落实情况：时间：月日检查者：院感科11 2 月份科室医院感染知识培训记录时间地点主讲人参加人员实名制签名：培训主要内容： （课件另附）考核评价12 3 月份科室医院感染管理质量自查记录项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事消毒供应工作的人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、 消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识。2

12、、 建立健全医院感染控制制度，有医院感染管理组织，职责明确，有活动记录。3、各区环境整洁， 无菌间由专人管理，除人员及物品进入外随时关闭，其它无关人员不得入内。4、包装区环境清洁，包装台无尘，工作前后应抹试，工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。5、洗手设施设备齐全、功能完好，能满足正常需要。质量管理1、工作区域通风、采光良好，温度、湿度、照度符合相应要求。2、供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等。3、外来器械接收、清洗、灭菌符合要求，有记录。4、特殊感染性疾病污染的器械、器具使用黄色医疗垃圾袋双层密闭包装，标明感染性疾病名称、放置于污染物品封闭容器中、进行单独回

13、收处理，先消毒后再清洗。5、包装材料符合要求，物品齐全，体积重量不超标，包装严密，标识清楚；每个灭菌包外贴化学指示胶带，手术包中心部位放置化学指示卡，有物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员姓名或代码、灭菌器锅号、锅次等。6、清洗消毒器每批次监测物理参数及运转情况，每周进行清洗质量检测并记录。7、无菌物品卸载、 发放前均应检查灭菌包的完整性、干燥情况及化学指示带的色泽，如有破损、湿包、指示胶带的色泽未达要求或可疑应重新灭菌。8、灭菌后物品应分类放置、位置固定、标识清楚，并按有效期顺序排列，各种灭菌包无过期，潮湿。包布干净无破损，存放架清洁无灰尘。9、一次性使用无菌物品应拆除外包装后才可放入无菌

14、物品存放间，有效期内使用。10、一次性使用无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。11、下收下送应专人专车，洁、污车每次用后清洁，有污染时立即消毒，干燥存放。未消毒的车不得跨区存放或使用。12、及时回收可重复使用医疗器械和物品，在回收过程中，应保持密闭， 严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。13、不得在诊疗场所进行器械、器具和物品的清点、核查、登记。14、区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规定地方。13 项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注消毒灭菌效果监测1、定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果符

15、合规定标准。2、物理监测：每锅监测，不合格的灭菌物品不得放行，直至监测结果符合要求。3、化学监测：每包监测，不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符合要求。4、生物监测：每周监测，植入物每锅生物监测，环氧乙烷灭菌每锅生物监测。灭菌器重新启动和维修后进行生物监测，有记录。5、每日开始灭菌前进行b-d 测试，并记录。6、每季度进行灭菌后物品监测，不得检出任何微生物，有记录。7、每季度对空气、物体表面、工作人员手进行卫生学监测，结果符合规范要求，有记录。职业防护1、建立健全职业防护制度及暴露后处理的标准程序。2、遵守标准预防原则，采取相应的防护措施。3、不同区域

16、的工作人员，根据工作岗位的不同，采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品，去污区的工作人员应戴口罩、围裙、手套、面罩，不得徒手操作。配置消毒液时必须戴口罩。4、工作人员回收污物时必须戴口罩、围裙、 手套， 不得徒手操作。使用高压水枪时，应戴眼罩或面罩。配制消毒液时必须戴口罩。医疗废物1、分类放置，标识清楚。2、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。3、登记本记录规范，无漏项代签字等。4、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在问题：整改措施：整改落实情况：时间：月日检查者：院感科14 3 月份科室医院感染知识培训记录时间地点主讲人参加人员实名制签名：培训主要内容： （课件另附）考核评价

17、15 第一季度科室医院感染知识考核记录时间地点考试内容具体成绩表姓名成绩姓名成绩考核评价16 第一季度环境卫生学监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因监测人复检结果空气消毒效果监测合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格医护人员手的监测合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格物品环境表面消毒效果监测合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格使用中的消毒液监测合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格无菌物品灭菌效果监测合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格17 第一季度医院感染管理小组会议记录时间地点主持人记录人会议主题参加人员实名制签名：会议记录18 4 月份科室医院感染管理质量自查记录

18、项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事消毒供应工作的人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、 消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识。2、 建立健全医院感染控制制度，有医院感染管理组织，职责明确，有活动记录。3、各区环境整洁， 无菌间由专人管理，除人员及物品进入外随时关闭，其它无关人员不得入内。4、包装区环境清洁，包装台无尘，工作前后应抹试，工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。5、洗手设施设备齐全、功能完好，能满足正常需要。质量管理1、工作区域通风、采光良好，温度、湿度、照度符合相应要求。2、供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等

19、。3、外来器械接收、清洗、灭菌符合要求，有记录。4、特殊感染性疾病污染的器械、器具使用黄色医疗垃圾袋双层密闭包装，标明感染性疾病名称、放置于污染物品封闭容器中、进行单独回收处理，先消毒后再清洗。5、包装材料符合要求，物品齐全，体积重量不超标，包装严密，标识清楚；每个灭菌包外贴化学指示胶带，手术包中心部位放置化学指示卡，有物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员姓名或代码、灭菌器锅号、锅次等。6、清洗消毒器每批次监测物理参数及运转情况，每周进行清洗质量检测并记录。7、无菌物品卸载、 发放前均应检查灭菌包的完整性、干燥情况及化学指示带的色泽，如有破损、湿包、指示胶带的色泽未达要求或可疑应重新灭菌。8

20、、灭菌后物品应分类放置、位置固定、标识清楚，并按有效期顺序排列，各种灭菌包无过期，潮湿。包布干净无破损，存放架清洁无灰尘。9、一次性使用无菌物品应拆除外包装后才可放入无菌物品存放间，有效期内使用。10、一次性使用无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。11、下收下送应专人专车，洁、污车每次用后清洁，有污染时立即消毒，干燥存放。未消毒的车不得跨区存放或使用。12、及时回收可重复使用医疗器械和物品，在回收过程中，应保持密闭， 严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。13、不得在诊疗场所进行器械、器具和物品的清点、核查、登记。14、区域拖把

21、能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规定地方。19 项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注消毒灭菌效果监测1、定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果符合规定标准。2、物理监测：每锅监测，不合格的灭菌物品不得放行，直至监测结果符合要求。3、化学监测：每包监测，不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符合要求。4、生物监测：每周监测，植入物每锅生物监测，环氧乙烷灭菌每锅生物监测。灭菌器重新启动和维修后进行生物监测，有记录。5、每日开始灭菌前进行b-d 测试，并记录。6、每季度进行灭菌后物品监测，不得检出任何微生物，有记录。7、每季度对空气、物

22、体表面、工作人员手进行卫生学监测，结果符合规范要求，有记录。职业防护1、建立健全职业防护制度及暴露后处理的标准程序。2、遵守标准预防原则，采取相应的防护措施。3、不同区域的工作人员，根据工作岗位的不同，采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品，去污区的工作人员应戴口罩、围裙、手套、面罩，不得徒手操作。配置消毒液时必须戴口罩。4、工作人员回收污物时必须戴口罩、围裙、 手套， 不得徒手操作。使用高压水枪时，应戴眼罩或面罩。配制消毒液时必须戴口罩。医疗废物1、分类放置，标识清楚。2、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。3、登记本记录规范，无漏项代签字等。4、各垃圾桶加盖、清洁，每天消

23、毒。存在问题：整改措施：整改落实情况：时间：月日检查者：院感科20 4 月份科室医院感染知识培训记录时间地点主讲人参加人员实名制签名：培训主要内容： （课件另附）考核评价21 5 月份科室医院感染管理质量自查记录项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事消毒供应工作的人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、 消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识。2、建立健全医院感染控制制度，有医院感染管理组织，职责明确，有活动记录。3、各区环境整洁， 无菌间由专人管理，除人员及物品进入外随时关闭，其它无关人员不得入内。4、包装区环境清洁，包装台无尘，工作前后应抹试，工作人员掌握

24、各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。5、洗手设施设备齐全、功能完好，能满足正常需要。质量管理1、工作区域通风、采光良好，温度、湿度、照度符合相应要求。2、供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等。3、外来器械接收、清洗、灭菌符合要求，有记录。4、特殊感染性疾病污染的器械、器具使用黄色医疗垃圾袋双层密闭包装，标明感染性疾病名称、放置于污染物品封闭容器中、进行单独回收处理，先消毒后再清洗。5、包装材料符合要求，物品齐全，体积重量不超标，包装严密，标识清楚；每个灭菌包外贴化学指示胶带，手术包中心部位放置化学指示卡，有物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员姓名或代码、灭菌器锅号、锅次等

25、。6、清洗消毒器每批次监测物理参数及运转情况，每周进行清洗质量检测并记录。7、无菌物品卸载、 发放前均应检查灭菌包的完整性、干燥情况及化学指示带的色泽，如有破损、湿包、指示胶带的色泽未达要求或可疑应重新灭菌。8、灭菌后物品应分类放置、位置固定、标识清楚，并按有效期顺序排列，各种灭菌包无过期，潮湿。包布干净无破损，存放架清洁无灰尘。9、一次性使用无菌物品应拆除外包装后才可放入无菌物品存放间，有效期内使用。10、一次性使用无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。11、下收下送应专人专车，洁、污车每次用后清洁，有污染时立即消毒，干燥存放。未消毒的车不

26、得跨区存放或使用。12、及时回收可重复使用医疗器械和物品，在回收过程中，应保持密闭， 严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。13、不得在诊疗场所进行器械、器具和物品的清点、核查、登记。14、区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规定地方。22 项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注消毒灭菌效果监测1、定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果符合规定标准。2、物理监测：每锅监测，不合格的灭菌物品不得放行，直至监测结果符合要求。3、化学监测：每包监测，不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符合4、生物监测：每周监测，植入物每

27、锅生物监测，环氧乙烷灭菌每锅生物监测。灭菌器重新启动和维修后进行生物监5、每日开始灭菌前进行b-d 测试，并记录。6、每季度进行灭菌后物品监测，不得检出任何微生物，有记录。7、每季度对空气、 物体表面、 工作人员手进行卫生学监测，结果符合规范要求，有记录。职业防护1、建立健全职业防护制度及暴露后处理的标准程序。2、遵守标准预防原则，采取相应的防护措施。3、不同区域的工作人员，根据工作岗位的不同，采取不同的防护措施， 穿戴相应的防护用品，去污区的工作人员应戴口罩、围裙、手套、面罩，不得徒手操作。配置消毒液时必须戴口罩。4、工作人员回收污物时必须戴口罩、围裙、手套，不得徒手操作。 使用高压水枪时，

28、应戴眼罩或面罩。配制消毒液时医疗废物1、分类放置，标识清楚。2、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。3、登记本记录规范，无漏项代签字等。4、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在问题：整改措施：整改落实情况：时间：月日检查者：院感科23 5 月份科室医院感染知识培训记录时间地点主讲人参加人员实名制签名：培训主要内容： （课件另附）考核评价24 6 月份科室医院感染管理质量自查记录项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事消毒供应工作的人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、 消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识。2、 建立健全医院感染控制制度，有医

29、院感染管理组织，职责明确，有活动记录。3、各区环境整洁， 无菌间由专人管理，除人员及物品进入外随时关闭，其它无关人员不得入内。4、包装区环境清洁，包装台无尘，工作前后应抹试，工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。5、洗手设施设备齐全、功能完好，能满足正常需要。质量管理1、工作区域通风、采光良好，温度、湿度、照度符合相应要求。2、供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等。3、外来器械接收、清洗、灭菌符合要求，有记录。4、特殊感染性疾病污染的器械、器具使用黄色医疗垃圾袋双层密闭包装，标明感染性疾病名称、放置于污染物品封闭容器中、进行单独回收处理，先消毒后再清洗。5、包装材

30、料符合要求，物品齐全，体积重量不超标，包装严密，标识清楚；每个灭菌包外贴化学指示胶带，手术包中心部位放置化学指示卡，有物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员姓名或代码、灭菌器锅号、锅次等。6、清洗消毒器每批次监测物理参数及运转情况，每周进行清洗质量检测并记录。7、无菌物品卸载、 发放前均应检查灭菌包的完整性、干燥情况及化学指示带的色泽，如有破损、湿包、指示胶带的色泽未达要求或可疑应重新灭菌。8、灭菌后物品应分类放置、位置固定、标识清楚，并按有效期顺序排列，各种灭菌包无过期，潮湿。包布干净无破损，存放架清洁无灰尘。9、一次性使用无菌物品应拆除外包装后才可放入无菌物品存放间，有效期内使用。10、一

31、次性使用无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。11、下收下送应专人专车，洁、污车每次用后清洁，有污染时立即消毒，干燥存放。未消毒的车不得跨区存放或使用。12、及时回收可重复使用医疗器械和物品，在回收过程中，应保持密闭， 严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。13、不得在诊疗场所进行器械、器具和物品的清点、核查、登记。14、区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规定地方。25 项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注消毒灭菌效果监测1、定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果符合规定标准。2、物理监测：每锅监测

32、，不合格的灭菌物品不得放行，直至监测结果符合要求。3、化学监测：每包监测，不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符合要求。4、生物监测：每周监测，植入物每锅生物监测，环氧乙烷灭菌每锅生物监测。灭菌器重新启动和维修后进行生物监测，有记录。5、每日开始灭菌前进行b-d 测试，并记录。6、每季度进行灭菌后物品监测，不得检出任何微生物，有记录。7、每季度对空气、物体表面、工作人员手进行卫生学监测，结果符合规范要求，有记录。职业防护1、建立健全职业防护制度及暴露后处理的标准程序。2、遵守标准预防原则，采取相应的防护措施。3、不同区域的工作人员，根据工作岗位的不同，采

33、取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品，去污区的工作人员应戴口罩、围裙、手套、面罩，不得徒手操作。配置消毒液时必须戴口罩。4、工作人员回收污物时必须戴口罩、围裙、 手套， 不得徒手操作。使用高压水枪时，应戴眼罩或面罩。配制消毒液时必须戴口罩。医疗废物1、分类放置，标识清楚。2、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。3、登记本记录规范，无漏项代签字等。4、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在问题：整改措施：整改落实情况：时间：月日检查者：院感科26 6 月份科室医院感染知识培训记录时间地点主讲人参加人员实名制签名：培训主要内容： （课件另附）考核评价27 第二季度科室医院感染知识考核

34、记录时间地点考试内容具体成绩表姓名成绩姓名成绩考核评价28 第二季度环境卫生学监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因监测人复检结果空气消毒效果监测合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格医护人员手的监测合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格物品环境表面消毒效果监测合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格使用中的消毒液监测合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格无菌物品灭菌效果监测合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格29 第二季度医院感染管理小组会议记录时间地点主持人记录人会议主题参加人员实名制签名：会议记录30 7 月份科室医院感染管理质量自查记录项目医院感染控制措施是否检查者检查

35、时间备注基本要求1、从事消毒供应工作的人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、 消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识。2、 建立健全医院感染控制制度，有医院感染管理组织，职责明确，有活动记录。3、各区环境整洁， 无菌间由专人管理，除人员及物品进入外随时关闭，其它无关人员不得入内。4、包装区环境清洁，包装台无尘，工作前后应抹试，工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。5、洗手设施设备齐全、功能完好，能满足正常需要。质量管理1、工作区域通风、采光良好，温度、湿度、照度符合相应要求。2、供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等。3、外来器械接收、清洗、灭菌符合

36、要求，有记录。4、特殊感染性疾病污染的器械、器具使用黄色医疗垃圾袋双层密闭包装，标明感染性疾病名称、放置于污染物品封闭容器中、进行单独回收处理，先消毒后再清洗。5、包装材料符合要求，物品齐全，体积重量不超标，包装严密，标识清楚；每个灭菌包外贴化学指示胶带，手术包中心部位放置化学指示卡，有物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员姓名或代码、灭菌器锅号、锅次等。6、清洗消毒器每批次监测物理参数及运转情况，每周进行清洗质量检测并记录。7、无菌物品卸载、 发放前均应检查灭菌包的完整性、干燥情况及化学指示带的色泽，如有破损、湿包、指示胶带的色泽未达要求或可疑应重新灭菌。8、灭菌后物品应分类放置、位置固定、

37、标识清楚，并按有效期顺序排列，各种灭菌包无过期，潮湿。包布干净无破损，存放架清洁无灰尘。9、一次性使用无菌物品应拆除外包装后才可放入无菌物品存放间，有效期内使用。10、一次性使用无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。11、下收下送应专人专车，洁、污车每次用后清洁，有污染时立即消毒，干燥存放。未消毒的车不得跨区存放或使用。12、及时回收可重复使用医疗器械和物品，在回收过程中，应保持密闭， 严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。13、不得在诊疗场所进行器械、器具和物品的清点、核查、登记。14、区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规

38、定地方。31 项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注消毒灭菌效果监测1、定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果符合规定标准。2、物理监测：每锅监测，不合格的灭菌物品不得放行，直至监测结果符合要求。3、化学监测：每包监测，不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符合要求。4、生物监测：每周监测，植入物每锅生物监测，环氧乙烷灭菌每锅生物监测。灭菌器重新启动和维修后进行生物监测，有记录。5、每日开始灭菌前进行b-d 测试，并记录。6、每季度进行灭菌后物品监测，不得检出任何微生物，有记录。7、每季度对空气、物体表面、工作人员手进行卫生学监测，

39、结果符合规范要求，有记录。职业防护1、建立健全职业防护制度及暴露后处理的标准程序。2、遵守标准预防原则，采取相应的防护措施。3、不同区域的工作人员，根据工作岗位的不同，采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品，去污区的工作人员应戴口罩、围裙、手套、面罩，不得徒手操作。配置消毒液时必须戴口罩。4、工作人员回收污物时必须戴口罩、围裙、 手套， 不得徒手操作。使用高压水枪时，应戴眼罩或面罩。配制消毒液时必须戴口罩。医疗废物1、分类放置，标识清楚。2、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。3、登记本记录规范，无漏项代签字等。4、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在问题：整改措施：整改落实情

40、况：时间：月日检查者：院感科32 7 月份科室医院感染知识培训记录时间地点主讲人参加人员实名制签名：培训主要内容： （课件另附）考核评价33 8 月份科室医院感染管理质量自查记录项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事消毒供应工作的人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、 消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识。2、建立健全医院感染控制制度，有医院感染管理组织，职责明确，有活动记录。3、各区环境整洁， 无菌间由专人管理，除人员及物品进入外随时关闭，其它无关人员不得入内。4、包装区环境清洁，包装台无尘，工作前后应抹试，工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和

41、质量要求。5、洗手设施设备齐全、功能完好，能满足正常需要。质量管理1、工作区域通风、采光良好，温度、湿度、照度符合相应要求。2、供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等。3、外来器械接收、清洗、灭菌符合要求，有记录。4、特殊感染性疾病污染的器械、器具使用黄色医疗垃圾袋双层密闭包装，标明感染性疾病名称、放置于污染物品封闭容器中、进行单独回收处理，先消毒后再清洗。5、包装材料符合要求，物品齐全，体积重量不超标，包装严密，标识清楚；每个灭菌包外贴化学指示胶带，手术包中心部位放置化学指示卡，有物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员姓名或代码、灭菌器锅号、锅次等。6、清洗消毒器每批次监测物理参数

42、及运转情况，每周进行清洗质量检测并记录。7、无菌物品卸载、 发放前均应检查灭菌包的完整性、干燥情况及化学指示带的色泽，如有破损、湿包、指示胶带的色泽未达要求或可疑应重新灭菌。8、灭菌后物品应分类放置、位置固定、标识清楚，并按有效期顺序排列，各种灭菌包无过期，潮湿。包布干净无破损，存放架清洁无灰尘。9、一次性使用无菌物品应拆除外包装后才可放入无菌物品存放间，有效期内使用。10、一次性使用无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。11、下收下送应专人专车，洁、污车每次用后清洁，有污染时立即消毒，干燥存放。未消毒的车不得跨区存放或使用。12、及时回收可

43、重复使用医疗器械和物品，在回收过程中，应保持密闭， 严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。13、不得在诊疗场所进行器械、器具和物品的清点、核查、登记。14、区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规定地方。34 项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注消毒灭菌效果监测1、定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果符合规定标准。2、物理监测：每锅监测，不合格的灭菌物品不得放行，直至监测结果符合要求。3、化学监测：每包监测，不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符合4、生物监测：每周监测，植入物每锅生物监测，环氧乙烷灭菌每锅生物监

44、测。灭菌器重新启动和维修后进行生物监5、每日开始灭菌前进行b-d 测试，并记录。6、每季度进行灭菌后物品监测，不得检出任何微生物，有记录。7、每季度对空气、 物体表面、 工作人员手进行卫生学监测，结果符合规范要求，有记录。职业防护1、建立健全职业防护制度及暴露后处理的标准程序。2、遵守标准预防原则，采取相应的防护措施。3、不同区域的工作人员，根据工作岗位的不同，采取不同的防护措施， 穿戴相应的防护用品，去污区的工作人员应戴口罩、围裙、手套、面罩，不得徒手操作。配置消毒液时必须戴口罩。4、工作人员回收污物时必须戴口罩、围裙、手套，不得徒手操作。 使用高压水枪时，应戴眼罩或面罩。配制消毒液时医疗废

45、物1、分类放置，标识清楚。2、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。3、登记本记录规范，无漏项代签字等。4、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在问题：整改措施：整改落实情况：时间：月日检查者：院感科35 8 月份科室医院感染知识培训记录时间地点主讲人参加人员实名制签名：培训主要内容： （课件另附）考核评价36 9 月份科室医院感染管理质量自查记录项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事消毒供应工作的人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、 消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识。2、 建立健全医院感染控制制度，有医院感染管理组织，职责明确，有活动记

46、录。3、各区环境整洁， 无菌间由专人管理，除人员及物品进入外随时关闭，其它无关人员不得入内。4、包装区环境清洁，包装台无尘，工作前后应抹试，工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。5、洗手设施设备齐全、功能完好，能满足正常需要。质量管理1、工作区域通风、采光良好，温度、湿度、照度符合相应要求。2、供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等。3、外来器械接收、清洗、灭菌符合要求，有记录。4、特殊感染性疾病污染的器械、器具使用黄色医疗垃圾袋双层密闭包装，标明感染性疾病名称、放置于污染物品封闭容器中、进行单独回收处理，先消毒后再清洗。5、包装材料符合要求，物品齐全，体积重量不超

47、标，包装严密，标识清楚；每个灭菌包外贴化学指示胶带，手术包中心部位放置化学指示卡，有物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员姓名或代码、灭菌器锅号、锅次等。6、清洗消毒器每批次监测物理参数及运转情况，每周进行清洗质量检测并记录。7、无菌物品卸载、 发放前均应检查灭菌包的完整性、干燥情况及化学指示带的色泽，如有破损、湿包、指示胶带的色泽未达要求或可疑应重新灭菌。8、灭菌后物品应分类放置、位置固定、标识清楚，并按有效期顺序排列，各种灭菌包无过期，潮湿。包布干净无破损，存放架清洁无灰尘。9、一次性使用无菌物品应拆除外包装后才可放入无菌物品存放间，有效期内使用。10、一次性使用无菌物品发放记录包括出库日

48、期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。11、下收下送应专人专车，洁、污车每次用后清洁，有污染时立即消毒，干燥存放。未消毒的车不得跨区存放或使用。12、及时回收可重复使用医疗器械和物品，在回收过程中，应保持密闭， 严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。13、不得在诊疗场所进行器械、器具和物品的清点、核查、登记。14、区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规定地方。37 项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注消毒灭菌效果监测1、定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果符合规定标准。2、物理监测：每锅监测，不合格的灭菌物品不得放行，直至监

49、测结果符合要求。3、化学监测：每包监测，不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符合要求。4、生物监测：每周监测，植入物每锅生物监测，环氧乙烷灭菌每锅生物监测。灭菌器重新启动和维修后进行生物监测，有记录。5、每日开始灭菌前进行b-d 测试，并记录。6、每季度进行灭菌后物品监测，不得检出任何微生物，有记录。7、每季度对空气、物体表面、工作人员手进行卫生学监测，结果符合规范要求，有记录。职业防护1、建立健全职业防护制度及暴露后处理的标准程序。2、遵守标准预防原则，采取相应的防护措施。3、不同区域的工作人员，根据工作岗位的不同，采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用

50、品，去污区的工作人员应戴口罩、围裙、手套、面罩，不得徒手操作。配置消毒液时必须戴口罩。4、工作人员回收污物时必须戴口罩、围裙、 手套， 不得徒手操作。使用高压水枪时，应戴眼罩或面罩。配制消毒液时必须戴口罩。医疗废物1、分类放置，标识清楚。2、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。3、登记本记录规范，无漏项代签字等。4、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在问题：整改措施：整改落实情况：时间：月日检查者：院感科38 9 月份科室医院感染知识培训记录时间地点主讲人参加人员实名制签名：培训主要内容： （课件另附）考核评价39 第三季度科室医院感染知识考核记录时间地点考试内容具体成绩表姓名

51、成绩姓名成绩考核评价40 第三季度环境卫生学监测登记表监测内容抽样标本监测结果不合格原因监测人复检结果空气消毒效果监测合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格医护人员手的监测合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格物品环境表面消毒效果监测合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格使用中的消毒液监测合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格无菌物品灭菌效果监测合格不合格合格不合格合格不合格合格不合格41 第三季度医院感染管理小组会议记录时间地点主持人记录人会议主题参加人员实名制签名：会议记录42 10 月份科室医院感染管理质量自查记录项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事消毒供应

52、工作的人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、 消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识。2、 建立健全医院感染控制制度，有医院感染管理组织，职责明确，有活动记录。3、各区环境整洁， 无菌间由专人管理，除人员及物品进入外随时关闭，其它无关人员不得入内。4、包装区环境清洁，包装台无尘，工作前后应抹试，工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。5、洗手设施设备齐全、功能完好，能满足正常需要。质量管理1、工作区域通风、采光良好，温度、湿度、照度符合相应要求。2、供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等。3、外来器械接收、清洗、灭菌符合要求，有记录。4、特殊感染性疾病

53、污染的器械、器具使用黄色医疗垃圾袋双层密闭包装，标明感染性疾病名称、放置于污染物品封闭容器中、进行单独回收处理，先消毒后再清洗。5、包装材料符合要求，物品齐全，体积重量不超标，包装严密，标识清楚；每个灭菌包外贴化学指示胶带，手术包中心部位放置化学指示卡，有物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员姓名或代码、灭菌器锅号、锅次等。6、清洗消毒器每批次监测物理参数及运转情况，每周进行清洗质量检测并记录。7、无菌物品卸载、 发放前均应检查灭菌包的完整性、干燥情况及化学指示带的色泽，如有破损、湿包、指示胶带的色泽未达要求或可疑应重新灭菌。8、灭菌后物品应分类放置、位置固定、标识清楚，并按有效期顺序排列，各

54、种灭菌包无过期，潮湿。包布干净无破损，存放架清洁无灰尘。9、一次性使用无菌物品应拆除外包装后才可放入无菌物品存放间，有效期内使用。10、一次性使用无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。11、下收下送应专人专车，洁、污车每次用后清洁，有污染时立即消毒，干燥存放。未消毒的车不得跨区存放或使用。12、及时回收可重复使用医疗器械和物品，在回收过程中，应保持密闭， 严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。13、不得在诊疗场所进行器械、器具和物品的清点、核查、登记。14、区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规定地方。43 项目医院感染控制措

55、施是否检查者检查时间备注消毒灭菌效果监测1、定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果符合规定标准。2、物理监测：每锅监测，不合格的灭菌物品不得放行，直至监测结果符合要求。3、化学监测：每包监测，不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符合要求。4、生物监测：每周监测，植入物每锅生物监测，环氧乙烷灭菌每锅生物监测。灭菌器重新启动和维修后进行生物监测，有记录。5、每日开始灭菌前进行b-d 测试，并记录。6、每季度进行灭菌后物品监测，不得检出任何微生物，有记录。7、每季度对空气、物体表面、工作人员手进行卫生学监测，结果符合规范要求，有记录。职业防

56、护1、建立健全职业防护制度及暴露后处理的标准程序。2、遵守标准预防原则，采取相应的防护措施。3、不同区域的工作人员，根据工作岗位的不同，采取不同的防护措施，穿戴相应的防护用品，去污区的工作人员应戴口罩、围裙、手套、面罩，不得徒手操作。配置消毒液时必须戴口罩。4、工作人员回收污物时必须戴口罩、围裙、 手套， 不得徒手操作。使用高压水枪时，应戴眼罩或面罩。配制消毒液时必须戴口罩。医疗废物1、分类放置，标识清楚。2、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。3、登记本记录规范，无漏项代签字等。4、各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒。存在问题：整改措施：整改落实情况：时间：月日检查者：院感科44

57、 10 月份科室医院感染知识培训记录时间地点主讲人参加人员实名制签名：培训主要内容： （课件另附）考核评价45 11 月份科室医院感染管理质量自查记录项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注基本要求1、从事消毒供应工作的人员必须经相应的岗位培训，掌握各类诊疗器械清洗、 消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识。2、建立健全医院感染控制制度，有医院感染管理组织，职责明确，有活动记录。3、各区环境整洁， 无菌间由专人管理，除人员及物品进入外随时关闭，其它无关人员不得入内。4、包装区环境清洁，包装台无尘，工作前后应抹试，工作人员掌握各类器械清洁检查和功能检查的方法和质量要求。5、洗手设施设备齐

58、全、功能完好，能满足正常需要。质量管理1、工作区域通风、采光良好，温度、湿度、照度符合相应要求。2、供应室物品交换清单记录回收日期、科室、物品名称等。3、外来器械接收、清洗、灭菌符合要求，有记录。4、特殊感染性疾病污染的器械、器具使用黄色医疗垃圾袋双层密闭包装，标明感染性疾病名称、放置于污染物品封闭容器中、进行单独回收处理，先消毒后再清洗。5、包装材料符合要求，物品齐全，体积重量不超标，包装严密，标识清楚；每个灭菌包外贴化学指示胶带，手术包中心部位放置化学指示卡，有物品名称、灭菌日期、失效日期、操作人员姓名或代码、灭菌器锅号、锅次等。6、清洗消毒器每批次监测物理参数及运转情况，每周进行清洗质量

59、检测并记录。7、无菌物品卸载、 发放前均应检查灭菌包的完整性、干燥情况及化学指示带的色泽，如有破损、湿包、指示胶带的色泽未达要求或可疑应重新灭菌。8、灭菌后物品应分类放置、位置固定、标识清楚，并按有效期顺序排列，各种灭菌包无过期，潮湿。包布干净无破损，存放架清洁无灰尘。9、一次性使用无菌物品应拆除外包装后才可放入无菌物品存放间，有效期内使用。10、一次性使用无菌物品发放记录包括出库日期、名称、规格、数量、生产厂家、生产批号、灭菌日期、失效日期等。11、下收下送应专人专车，洁、污车每次用后清洁，有污染时立即消毒，干燥存放。未消毒的车不得跨区存放或使用。12、及时回收可重复使用医疗器械和物品，在回

60、收过程中，应保持密闭， 严格遵守消毒隔离原则，不得污染医院环境和回收人员。13、不得在诊疗场所进行器械、器具和物品的清点、核查、登记。14、区域拖把能分开使用，标识明确，悬挂晾干于规定地方。46 项目医院感染控制措施是否检查者检查时间备注消毒灭菌效果监测1、定期监测消毒剂的浓度、消毒时间和消毒时的温度，并记录，结果符合规定标准。2、物理监测：每锅监测，不合格的灭菌物品不得放行，直至监测结果符合要求。3、化学监测：每包监测，不合格的灭菌物品不得发放，包内化学监测不合格的灭菌物品不得使用，直至监测结果符合4、生物监测：每周监测，植入物每锅生物监测，环氧乙烷灭菌每锅生物监测。灭菌器重新启动和维修后进