缺血性卒中的分层诊断步骤(七步法)

1、缺血性卒中的诊断一、缺血性卒中的分层诊断步骤七步法第一步 缺血性卒中的初步诊断， 这一步解决三个问题首先，区分真性卒中，还是假性卒中。要利用根本影像和电生理技术，与以下疾病鉴别：癫痫晕厥中毒或代谢性疾病包括低血糖颅内肿瘤硬膜下血肿周围性眩晕其次，简单的区分卒中类型，要用非强化CT,鉴别：血性卒中脑静脉系统病变第三，初步确定的区分卒中部位，根据某一血管闭塞综合症的临床表现，联合非强化CT第二步缺血性卒中的病理生理诊断，这一步解决三个问题首先，判断缺血性损伤的严重程度在血管闭塞之后，远端血管分布区的组织可以呈现良性低灌注，可以出现缺血半暗带Penumbra,也可以是梗死。缺血半暗带是缺血性卒中治疗

2、的关键，此时需要灌注影像CTP MR的DW、PW判断组织损伤的严重程度其次，判断低灌注的持续时间。用CBV和CBF的关系，推断低灌注发生的时间。第三，判断血管闭塞的程度。缺血性卒中发病之后， 血管可以是完全闭塞，也可以是高度狭窄， 也可以是血管再通后的再灌注。不同程度的血管病变需要采取不同的干预手段缺血性卒中的病理生理主要使用影像学的4P技术。即血管pipes 、灌注perfusion 、脑实质parenchyma和半暗带penumbra '第三步 判定卒中后血管损伤的部位和原因，这一步解决三个问题首先，判断血管损伤的部位。这些部位可能位于心脏、主动脉弓、颈部动脉、颅内大血管和小血管。

3、其次，判断是什么原因导致该部位血管损伤如果定位在心脏考虑心源性卒中，应该明确心脏确实切原因，如左室附壁血栓、心房颤抖、瓣膜病、卵圆孔未闭 PFO、心内膜炎等如果定位在血管，一定要明确是动脉粥样硬化中重度狭窄血流动力学缺血、动脉粥样硬化斑块破裂动脉-动脉的栓塞、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、 动脉炎等第四步 判定缺血性卒中的危险因素首先，判定有无传统的危险因素包括高血压、吸烟、糖尿病、血脂异常、肥胖等。通过询问和检查，即可判定。其次，判定易栓症的危险因素这类危险因素有些是先天的，有些是后天获得的，需要通过特殊检验才能判定。包括抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症、高纤维蛋白原血症

4、、蛋白C缺之症、蛋白S缺之症、AT川缺之症、凝血酶变异等第三、注意一些新的危险因素如高同型半胱氨酸血症。第五步判定缺血性卒中的发病机制根据以上的资料，应该明确患者可能的发病机制，主要包括动脉粥样硬化血栓形成、栓塞性卒中心源性或动脉源性、腔隙性小血管病变、血流动力学梗死/分水岭梗死、血管禁挛。第六步判定缺血性卒中的严重程度从临床角度，采用 NIHSS在早期NIHSS评分的多少直接影响溶栓治疗和其他治疗 的决策。从影像学角度，CT上的低密度区，MRI的DWI的高信号区，都是溶栓治疗决策的重 要依据第七步 评估患者全身因素包括年龄、既往功能状态、伴发病、心理、社会地位、济济状况、价值趋向。二缺血性卒

5、中的类型一按病症体征演变过程分类，现在少用完全性卒中Complete Stroke ,数小时v 6h达顶峰进展性卒中Progressive Stroke ,渐进性加重，在 48h内仍不断进展可逆性缺血性神经功能缺失 Reversible Ischemic Neurological Difict, RIND病症较轻，但持续存在，可在3周内完全恢复二按临床表现分型OCSP分型完全前循环梗死TACI局部前循环梗死PACI腔隙性脑梗死LACI后循环脑梗死POCI三按临床表现，特别是神经影像表现大面积脑梗死Massive Cerebral Infarction分水岭脑梗死Cerebral Watersh

6、ed Infarction, CWS皮质前型皮质后型皮质下型出血性脑梗死Hemorrhagic Infarction 多发性脑梗死Multiple Infarction四按病因分型TOAST病因分型，国际比拟常用。大动脉粥样硬化Large-artery atherosclerosis, LAA 心源性栓塞Cardioembolism, CE小动脉闭塞Small-artery occlusion, SAO 其它明确病因Stroke of other determined cause, ODC不明原因Stroke of undetermined cause, UND五按发病机制分型，?神经病学?第

7、五版王维治主编用。三、OCSP分型诊断标准1完全前循环梗死TACI表现为三联征，即完全大脑中动脉MCA综合征的表现：大脑高级神经功能障碍意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等，同向偏盲；对侧3个部位面、上肢和下肢中至少有2个以上运动和/或感觉障碍。多为 MC近端主干，少数为ICA虹吸段闭塞引起的 大片脑梗死2局部前循环梗死PACI有以上三联征的2个,或只有高级神经功能障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是 MC远段主干、各级分支或 ACA分支闭塞引起的中、小梗死。3腔隙性脑梗死LACI表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、单纯感觉性脑卒中、运动感觉性脑卒中、构 音障碍-手笨拙综合征、共济失调

8、性轻偏瘫。大多为基底节或脑桥小穿通支病变引起的 小腔隙灶。腔隙综合征类型典型临床表现病变部位纯运动轻偏瘫PMHO上下肢大体相同程度轻偏瘫；O不伴感觉、视觉及皮质损害如失语；O脑干病变不出现眩晕、耳鸣、眼震、复视 及小脑性共济失调；O有七种变易， 变易型的PMH可表现多样对侧内囊后肢或脑桥病变纯感觉轻偏瘫PSSO偏身感觉缺失，可伴感觉异常如麻木、 沉重、刺痛、僵硬感对侧丘脑腹后核、内囊 后肢、放射冠后部、及 延髓背外侧病变共济失调性轻偏瘫AHO PMH伴小脑性共济失调，偏瘫以下肢重足踝部明显，上肢轻；O面部最轻；指鼻试验，跟膝胫试验阳性对侧脑桥基底部上 1/3 与下2/3交界处、内囊 后肢及偏上

9、处影响 颞、枕桥束及椎体束 和放射冠及半卵圆中 心影响皮质桥脑束和 局部椎体束构音障碍-手笨拙综合正DCHS O构音障碍、吞咽困难、O病变侧中枢性面舌瘫O面瘫侧手无力O精细动作笨拙书写时易发现O指鼻试验不准，轻度平蘅障碍脑桥基底部上1/3与下2/3交界处，为基底动 脉旁中央支闭塞。感觉运动性卒中SMS O以偏身官爵障碍起病，再出现轻偏瘫丘脑腹后核及邻2内囊 后肢，是丘脑膝状体支 或脉络膜后动脉丘脑 支闭塞。4后循环脑梗死POCI表现为各种不同程度的椎-基底动脉综合征。可表现为同侧颅神经瘫痪及对侧运动感觉 障碍；双侧运动感觉障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无同侧长束征或同侧视野缺等。 为椎-基

10、底动脉分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。四、TOAST分型诊断标准参考文献：Adams HPJr, Bendixen BH, Kappelle LJ, Biller J, Love BB, Gordon DL, Marsh EE 3rd: Classificationof subtype of acute ischemic stroke. Definitionsfor use ina multicenter clinicaltrial. TOAST. Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment.Stroke 1993; 24: 35- 41一

11、分型依据： possible diag nose标准；临床表现+ 影像学资料 probable diag nose标准：临床表现十影像学资料十辅助检查注：辅助检查包括心脏彩超，颈部血管彩超，心电图，凝血机能检查，DSA, TCD等。二各型标准1、大动脉粥样硬化 Large-artery atherosclerosis, LAA 本分类指颅外颈部大动脉或颅内较大动脉包括主要脑动脉或皮质支粥样硬化病变引起的脑梗死。有血管堵塞的临床表现或影像学表现。1临床征象包括：失语、无视、意识改变及运动障碍等皮质损害，或脑干、小脑损害体征；间歇性跛行、同一血管支配区域的TIA、颈部血管杂音或搏动减弱等病史支持该

12、亚型的诊断。2 头部影像学CT或MRI表现：大脑皮质、脑干、小脑或半球皮质下梗死灶直径>1.5CM。3 辅助检查：颈部血管彩色超声、CTA/MRA或数字减影血管造影DSA显示，颅内或颅外大动脉狭窄> 50%,但应排除心源性栓塞的可能。假设颈部血管彩色超声或血 管造影无异常所见或改变轻微，那么该型诊断不能确立。2. 心源性栓塞Cardioembolism, CE本分类指由于心脏来源的栓子引起动脉阻塞的患者。1临床表现和影像学：与大动脉粥样硬化型相同，但假设有不止一个血管支配区域或多系统栓塞支持该分型。2 辅助检查：心电监测、心脏超声或冠脉造影等证实至少有一种心源性栓子。见表1表1:发

13、生心源性栓塞型脑堵塞的高度及中度危险因素高危因素中危因素机械性人工瓣膜二尖瓣脱垂二尖瓣狭窄并房颤二尖瓣环钙化房颤非单纯性房颤无房颤的二尖瓣狭窄病窦综合征左房湍流近期心肌梗死4周内房间隔动脉瘤扩张型心肌病卵圆孔未闭左室壁节段性运动不能房扑心房粘液瘤单纯性房颤感染性心内膜炎心肌梗死4-6周左室血栓非细菌性血栓性心内膜炎左心房附壁血栓充血性心力衰竭左室壁节段性运动不良:心脏生物瓣膜注：应排除可能的大动脉粥样硬化血栓形成或栓塞。假设患者存在中度危险因素且无其他原因的卒中，只能被称为"possible 心源性脑堵塞。3 小动脉闭塞Small-artery Disease, SAD 本分类包括在

14、其他分类中被称为腔隙性脑堵塞。1临床表现：表现为腔梗综合征，如纯运动性、纯感觉性、感觉运动性、共济失调轻偏瘫综合征等并且无大脑皮层受累的表现。既往有高血压，糖尿病支持该诊断。(2) 影像学：CT/MRI正常或脑干波层下梗死灶小<1.5cm。注：潜在的心源性栓塞、颈内动脉颅外段狭窄>50%可排除该分型。假设出现(1)意识改变，(2)失语，(3视空间障碍，(4)眼球运动障碍，(5)高级智能活动异常， 那么不诊断腔隙性梗死。4 其它明确病因(Stroke of other determined cause, SOD)指除了以上3种明确病因的分型外，其它少见的病因。女口 :(1夹层动脉瘤(

15、7)脱水(2)血凝障碍性疾病(8)外伤(3)血液成分改变：红细胞增多症(9)纤维肌营养不良血管炎(TB，钩体病，梅毒等)(10)压迫性血管疾病(5)血管畸形(AN畸形，烟雾病等)(11)药物成瘾(6)结缔组织病(SLE，无脉症等)(12)其他无论病灶大小或位置如何，这类患者均具有急性缺血性卒中的临床征象及CT或 MR的表现。通过血液化验、动脉造影可以发现这些卒中的罕见原因。心源性栓塞和大动脉粥样硬化应当通过其他检查来排除。5 不明原因(Stroke of undetermined cause, SUD)包括以下3种情况：(1) 患者虽然经过多方面评估，仍不能确定病因。(2) 由于辅助检查不充分

16、，或接受的评估过于草率，导致不能确定病因。(3) 证实有两种或更多种潜在原因，导致医生不能作出最终诊断的。例如：一名患者具有中度危险的心源性栓塞，同时又具有另一种可能的卒中原因；一名患者具有房颤和单侧50%勺大动脉狭窄；或者一名患者具有传统的腔隙性脑堵塞综合征和单侧颈动 脉狭窄50%勺情况。表2: TOAST分型中缺血性脑卒中各亚型的特征特征亚型LAACESAOUND临床表现大脑皮质/小脑功能异常+-+/-腔隙综合征-+/-影像学(CT/MRJ大脑皮质、小脑、脑干或皮质下+-+/-堵塞灶0 >1.5cm皮质下、脑干堵塞灶0<1.5cm-+/-+/-辅助检查颅外颈内动脉狭窄+-有作为

17、栓塞原因的心脏疾病-+-其他检查异常所见-+五、改进TOAST分型诊断标准参考文献：Sa ng Won Han, Seo Hyu n Kim , Jo ng Yun Lee. A New Subtype Classificatio n ofIschemicStroke Based on Treatme nt and Etiologic Mecha nismEur Neurol2007;57:96 -021 atherothrombosis ATAT with sig nifica nt ste no sis of a large artery ASLA2 cardioembolism CE,3

18、 Small Artery Disease, SAD4 Stroke of Other Determi ned Etiology, SOD5 Stroke of Un determi ned Etiology, SUDMore tha n two causes ide ntified SUDmUn certa in determ in ati on SUDuIn complete evaluati on SUDi1. 动脉粥样硬化血栓形成Atherothrombosis, AT 1临床表现：无特殊考虑。2影像学CT/MRI：有与临床表现象病症、体征相符合的病灶，梗死灶大小 和梗死部位无特殊考虑

19、。3其他辅助检查证实有该梗死病灶相关的颅内或颅外供血血管动脉粥样硬化证据。4同时必须有一个或多个系统性动脉粥样硬化的证据，包括： 除本次责任病灶的血管有粥样硬化外，还需要有一处或多处颅内或颅外动脉粥样硬化病变。 经食道超声证实的主大动脉弓粥样硬化； 血管造影证实有冠状动脉闭塞疾病CAOD 血管造影证实有外周动脉闭塞疾病PAOD。5除外其他原因。说明：1 伴有大动脉显著狭窄的动脉粥样硬化血栓形成AT with sig nificantste no sis of a large artery，ASLA为AT的一亚型，该亚型的诊断标准： 符合前述动脉粥样硬化血栓形成的诊断标准 存在病灶相关供血大动脉

20、颈动脉，颈内动脉，椎动脉、基底动脉、大脑前/中/后的近端/水平段50%以上的狭窄或闭塞。2如果患者的影像学表现为腔梗灶，且相关的血管有狭窄或闭塞，患者存在多处动脉粥样硬化的证据，也归为AT。2. 心源性栓塞(Cardioembolism, CE )(1) 临床表现：无特殊考虑(2) 影像学(CT/MRI):有与临床表现象(病症、体征)相符合的病灶，梗死灶大小 和梗死部位无特殊考虑。(3) 至少有一种心源性栓子来源(CSE的证据，发生心源性栓塞型的高度及中度危险因素的CSE的危险因素 与TOAST分型中使用的标准相同(见表 1)。(4) 需排除其他明确病因。3. 小动脉病变(Small Arte

21、ry Disease, SAD )(1) 临床表现：不考虑是否表现为典型的腔隙综合征(2) 影像学：深穿支动脉供血区域发生的单个梗死病灶，梗死灶面积通常小于2.0cm。(3) 辅助检查：血管影像学检查未见该梗死病灶相关供血血管有异常。(4) 如果影像学上表现为 小动脉病变样病灶，但血管 影像学上检查发现该梗死病灶相关供血血管狭窄或闭塞，同时又存在一个或多个系统性动脉血管粥样硬化的 证据，那么分类到动脉粥样硬化血栓形成型(AT)。(5) 如果影像学上表现为小动脉病变样病灶，但血管影像学上检查发现该梗死病灶 相关供血血管狭窄或闭塞，如果无系统性动脉血管粥样硬化的证据，那么分类到 病因不明型(SUD

22、)4. 其他病因明确(Stroke of Other Determined Etiology, SOD)排除以上3种明确病因的分型，有一种其它少见的脑梗死病因，如血管畸形，血液成 分改变，血液凝血功能障碍等。5. 病因不明(Stroke of Un determi ned Etiology, SUD)包括以下3种亚型(1) SUDM:证实有两种或更多种潜在原因，导致医生不能作出最终诊断的。例如：一名患者即符合 AT的诊断标准，又符合 CE的诊断标准(2) SUD :经过充分检查，仍不能确定原因的。而且包括检查发现有一种卒中原因，但又不能确定它是本次卒中的原因。例如： 患者有中度危险的心源性栓子来源，同时又符合SAD的诊断标准 只有病灶供血动脉狭窄或闭塞，但无其他系统性动脉粥样硬化的证据(3) SUD:由于辅助检查不充分，不能确定病因。但患者假设存在心源性栓塞的高危因素，即使没进行血管影像学检查，也诊断为CE六、发病机制临床诊断线索1、栓塞性梗死栓子主要来源于心脏附壁血栓、颈动脉及主动脉不稳定的动脉粥样硬化斑块。心源性包括房颤、近期心肌梗死(占急性心肌梗死AMI的13% )、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎。动脉源性是指血栓性、胆固醇