胸痛、咳嗽、咳痰、咯血ppt课件

1、呼吸系统常见病症呼吸系统常见病症 胸胸 痛痛概概 述述 胸痛( chest pain) 主要由胸部疾病引起，少数由其他部位病变所致。痛阈因个体差别性大胸痛的程度与原发疾病的病情轻重并不完全一致病病 因因 v 胸壁疾病胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱 疹、肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折等疹、肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折等v 心血管疾病心血管疾病 心绞痛、急性心肌堵塞、心肌炎、心绞痛、急性心肌堵塞、心肌炎、 急性心包炎、二尖瓣或自动脉瓣病变、自动脉急性心包炎、二尖瓣或自动脉瓣病变、自动脉瘤、夹层动脉瘤、肺堵塞、肺动脉高压和心脏瘤、夹层动脉瘤、肺堵塞、肺动脉高

2、压和心脏神经官能症等。神经官能症等。v 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管胸、肺炎、急性气管-支气管炎、肺癌等。支气管炎、肺癌等。v 纵隔疾病纵隔疾病 纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，返纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，返流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。v 其他其他 膈下脓肿、肝脓肿、脾堵塞等膈下脓肿、肝脓肿、脾堵塞等发发 生生 机机 制制 各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改动、癌各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改动、癌肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺肿浸润、组织坏死以及物理、化学因子都可刺激胸部的

3、觉得神经纤维产生痛觉激动，传至大激胸部的觉得神经纤维产生痛觉激动，传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛脑皮质的痛觉中枢引起胸痛非胸部内脏疾病也可引起胸痛，这是由于病变非胸部内脏疾病也可引起胸痛，这是由于病变内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段内脏与分布体表的传入神经进入脊髓同一节段并在后角发生联络，故来自内脏的痛觉激动直并在后角发生联络，故来自内脏的痛觉激动直接激发脊髓体表觉得神经元，引起相应体表区接激发脊髓体表觉得神经元，引起相应体表区域的痛感，称放射痛域的痛感，称放射痛(radiating pain)或牵涉或牵涉痛痛 如：心绞痛时除出现心前区、胸骨后如：心绞痛时除出现心前区、胸骨后疼痛外尚可

4、放射至左肩、左臂内侧或左颈、左疼痛外尚可放射至左肩、左臂内侧或左颈、左侧面颊部。侧面颊部。 胆囊炎时胆囊炎时-胸部的觉得神经纤维胸部的觉得神经纤维肋间神经觉得纤维；肋间神经觉得纤维；支配心脏和自动脉的交感神经纤维；支配心脏和自动脉的交感神经纤维；支配气管与支气管的迷走神经纤维；支配气管与支气管的迷走神经纤维；膈神经的觉得纤维。膈神经的觉得纤维。临临 床床 表表 现现 1. 发病年龄发病年龄 青壮年胸痛，应留意结核性胸膜炎、自发性气胸、青壮年胸痛，应留意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病在在40岁以上还应留意心绞痛、心肌堵塞与肺癌。岁以上还应留

5、意心绞痛、心肌堵塞与肺癌。 v胸痛部位胸痛部位包括疼痛部位及放射部位包括疼痛部位及放射部位v胸壁疾病特点胸壁疾病特点: 疼痛部位局限，部分有压痛；疼痛部位局限，部分有压痛；炎症性疾病，尚伴有部分红、肿、热表现。炎症性疾病，尚伴有部分红、肿、热表现。v带状疱疹带状疱疹: 成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不越过体表中线。痛，疱疹不越过体表中线。v食管及纵隔病变食管及纵隔病变: 胸痛多位于胸骨后，进食或胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重。吞咽时加重。v心绞痛和心肌堵塞心绞痛和心肌堵塞: 疼痛多在心前区与胸骨后疼痛多在心前区与胸骨后或剑突下，疼痛常放散至左肩、左臂内

6、侧，或剑突下，疼痛常放散至左肩、左臂内侧，达无名指与小指，亦可放散于左颈与面颊部，达无名指与小指，亦可放散于左颈与面颊部，误以为牙痛误以为牙痛 v肺尖部肺癌肺尖部肺癌(肺上沟癌、肺上沟癌、Pancoast癌癌): 以肩以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。3. 胸痛性质和强度胸痛性质和强度带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，猛烈难忍。食管炎那么为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性并有重压窒息感；心肌堵塞那么疼痛更为猛烈并有恐惧、濒死感。干性(纤维素性)胸膜炎常呈锋利刺痛或撕裂痛。 肺癌常为胸部闷痛，而Pancoast癌疼痛那么呈火灼样，夜间尤甚。夹层动脉瘤为忽然发生胸背部难忍撕裂样剧痛

7、。 肺堵塞亦为忽然猛烈刺痛或绞痛，常伴呼吸困难与发绀。 4. 继续时间继续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为 阵发性。阵发性。炎症、肿瘤、栓塞或堵塞所致疼痛呈继续炎症、肿瘤、栓塞或堵塞所致疼痛呈继续性。性。 如心绞痛发作时间短暂，而心肌堵塞疼痛如心绞痛发作时间短暂，而心肌堵塞疼痛继续时间很长且不易缓解。继续时间很长且不易缓解。 5. 影响疼痛要素影响疼痛要素 v 劳累、膂力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休憩、含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯，可使心绞痛缓解，而对心肌堵塞的疼痛那么无效。v 胸膜炎和心包炎的胸痛那么可因深呼吸与咳嗽而加剧。v 反流性食管炎的胸

8、骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药多潘立酮或西沙必利后可减轻或消逝。伴伴 随随 症症 状状 伴吞咽困难或咽下痛者，提示食管疾病，如反流性食管炎伴呼吸困难者，提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎和肺栓塞等伴惨白、大汗、血压下降或休克表现时，多思索心肌堵塞、夹层动脉瘤、自动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞等问问 诊诊 要要 点点 发病年龄、起病缓急、胸痛部位、范围大小及其放射部位，胸痛性质、程度及继续时间，诱因，加重与缓解方式伴随病症:能否伴有吞咽困难、咽下痛与反酸、咳嗽、咳痰、呼吸困难等咳咳 嗽嗽 与与 咳咳 痰痰 概概 述述 咳嗽cough是一种维护性反射动

9、作。经过咳嗽反射能有效去除呼吸道内的分泌物或进入气道的异物。 长期、频繁、猛烈咳嗽影响任务、学习、休憩，引起呼吸肌疼痛，那么属病理景象。病病 因因 从大脑皮质发出激动传至延髓咳嗽中枢，人可随意引致咳嗽或抑制咳嗽反射。 脑炎、脑膜炎等颅内病变也可刺激咳嗽中枢招致咳嗽。中中 枢枢 神神 经经 因因 素素外周病变外周病变 呼吸道疾病 如咽、喉、气管、支气管和肺受刺激性气体如冷热空气、氯、溴、酸、氨等、粉尘、异物、炎症、出血与肿瘤等的刺激，均可引起咳嗽。整个呼吸道黏膜遭到刺激时，均可引起咳嗽。刺激效应以喉部和气管分叉处黏膜最敏感。 外周病变外周病变胸膜疾病胸膜疾病 胸膜炎、胸膜间皮瘤或胸膜受胸膜炎、胸

10、膜间皮瘤或胸膜受刺刺 激如自发性或外伤性气胸、胸腔穿激如自发性或外伤性气胸、胸腔穿刺等，引起咳嗽。刺等，引起咳嗽。心血管疾病心血管疾病 左心衰竭引起肺淤血、肺水左心衰竭引起肺淤血、肺水肿，或因右心及体循环静脉栓子零落或肿，或因右心及体循环静脉栓子零落或羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，肺泡羊水、气栓、瘤栓引起肺栓塞时，肺泡与支气管内漏出物或渗出物，刺激肺泡与支气管内漏出物或渗出物，刺激肺泡壁及支气管粘膜而引起咳嗽。壁及支气管粘膜而引起咳嗽。 咳嗽的发活力制咳嗽的发活力制 咳嗽是由于延髓咳嗽中枢受刺激引起。刺激经迷走神经分布于外耳道、胸腹腔内脏、舌咽神经舌、咽部、扁桃和三叉神经与皮肤的觉得神经纤维传

11、入。 激动经喉下神经、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈与其他呼吸肌，引起咳嗽动作。 咳嗽动作首先是快速、短促吸气，膈下降，声门迅速封锁，随即呼气肌、膈肌与腹肌快速收缩，使肺内压迅速升高；然后声门忽然开放，肺内高压气流放射而出，冲击声门，发出咳嗽动作与音响，呼吸道内分泌物及异物随之排出。 咳痰咳痰expectoration)是经过咳嗽动作将呼吸是经过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态景象。道内病理性分泌物排出口腔外的病态景象。 正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量正常支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜坚持潮湿。当各种缘由使粘液，使呼吸道粘膜坚持潮湿。当各种缘由

12、使呼吸道粘膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透呼吸道粘膜或肺泡充血、水肿，毛细血管通透性增高、腺体和杯状细胞分泌添加，漏出物、性增高、腺体和杯状细胞分泌添加，漏出物、渗出物含白细胞、红细胞、吞噬细胞、纤维渗出物含白细胞、红细胞、吞噬细胞、纤维蛋白等及粘液、浆液、吸入的尘埃与组织破蛋白等及粘液、浆液、吸入的尘埃与组织破坏产物，一同混合成痰。坏产物，一同混合成痰。 痰的检查痰的检查(痰涂片、痰培育、痰查零落细胞痰涂片、痰培育、痰查零落细胞)在呼吸系统疾病的诊断、鉴别诊断中至关重要在呼吸系统疾病的诊断、鉴别诊断中至关重要如肺部感染、肺结核、肺癌如肺部感染、肺结核、肺癌 临临 床床 表表 现现1 咳嗽的性

13、质咳嗽的性质 咳嗽无痰或痰量甚少，称干性咳嗽，见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压等。 咳嗽伴有痰液称湿性咳嗽，见于慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、空洞型肺结核、支气管胸膜瘘等。 炎症性咳嗽多为湿性咳嗽；典型的肺癌为刺激性干咳2 咳嗽的时间与节律咳嗽的时间与节律 忽然出现的发作性咳嗽，常见于吸入刺激性气体所致急性咽喉炎、气管与支气管异物、咳嗽变异性哮喘。 长期慢性咳嗽，多见于慢性呼吸道疾病，如慢支炎、支扩、肺囊肿、肺脓肿、肺结核。 此外，慢支炎、支扩和肺脓肿等，咳嗽往往于清晨或夜间变动体位时加剧，并伴咳痰，前者于每年冰冷季节时加重，气候转

14、暖时缓解。 左心衰竭、肺结核夜间咳嗽明显，能够与夜间肺淤血加重及迷走神经兴奋性增高有关。3 咳嗽的音色咳嗽的音色 指咳嗽声音的颜色和特点 咳嗽声音嘶哑，多见于声带炎、声带息肉、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻木等 金属音调咳嗽，见于纵隔肿瘤、自动脉瘤、支气管癌、淋巴瘤、结节病压迫气管等； 咳嗽声音低微或无声，见于极度衰弱或声带麻木患者。 4 痰的性状和量痰的性状和量 痰的性质可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性等。 排痰与体位有关，倒痰- 痰量多时静置后出现分层景象：上层为泡沫，中层为浆液或浆液脓性，底层为坏死组织碎屑 急性呼吸道炎症时痰量较少，而支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时痰量较

15、多 脓痰有恶臭，提示厌氧菌感染；黄绿色或翠绿色痰，提示绿脓杆菌感染；痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出，提示白色念珠菌感染；大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物，提示棘球蚴病包虫病。 日咳数百至上千毫升浆液泡沫样痰，还应思索弥漫性肺泡癌的能够。伴随病症伴随病症 发热，多见于呼吸系统感染细菌、结核； 胸痛，多见于呼吸道和胸膜病变炎症、肿瘤合并感染、肺堵塞和自发性气胸等 呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、大量胸水、气胸、气管与支气管异物等； 咯血，见于肺结核、支气管扩张症、肺癌 杵状指趾，主要见于支气管扩张、肺脓肿尤其是慢性、支气管肺癌和脓胸等； 哮鸣音，见于哮喘、慢喘支、心源性

16、哮喘、气管与支气管异物；也可见于支气管肺癌局限性分布呈吸气性。问诊要点问诊要点 发病年龄 咳嗽的性质 咳嗽时间长短和节律急性还是慢性，突发还是渐进的，假设是长期慢性咳嗽与季节气候有何关系、嗅到某种异味时咳嗽能否加重 咳嗽音色与程度，咳嗽程度是重是轻，是一声声咳还是延续性、发作性剧咳，咳嗽的音调高低及其音色 伴随病症：气喘、胸痛、发热、咯血- 痰的颜色、性状、量，有何特殊气味，痰量多时，取各种不同体位对咳痰有何影响，将痰搜集静置后能否有分层景象等。咯咯 血血 咯血的定义咯血的定义 及鉴别及鉴别 咯血咯血hemoptysis是指喉及喉以下呼吸道是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。任何部

17、位的出血，经口排出者。 咯血须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出咯血须与口腔、鼻、咽部出血或上消化道出血引起的呕血鉴别。鉴别时必需先查口腔与鼻血引起的呕血鉴别。鉴别时必需先查口腔与鼻咽部，察看部分有无出血灶，黎氏区出血多自咽部，察看部分有无出血灶，黎氏区出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶；鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，鼻腔后部出血，经后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可患者感到咽部有异物感，用鼻咽镜检查，即可确定。确定。咯血与呕血的鉴别咯血与呕血的鉴别 见表见表病因与机制病因与机制 引起咯血的缘由很多，

18、以呼吸系统和心血管疾病为常见 1 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 支气管疾病支气管疾病 常见的有支气管扩张症、常见的有支气管扩张症、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎等；较少见的有支气管结石、支气管炎等；较少见的有支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。出血机制：主要由于炎症、肿瘤或结石出血机制：主要由于炎症、肿瘤或结石损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使损伤支气管粘膜或病灶处毛细血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。其通透性增高或粘膜下血管破裂所致。 肺部疾病肺部疾病 常见的有肺结核、肺炎、肺脓肿常见的有肺结核、肺炎、

19、肺脓肿等；较少见的有肺淤血、肺堵塞、肺真菌病、等；较少见的有肺淤血、肺堵塞、肺真菌病、肺吸虫病、肺泡微结石症、肺泡炎等。肺吸虫病、肺泡微结石症、肺泡炎等。 在我国，咯血最常见于肺结核。在我国，咯血最常见于肺结核。 出血机制：出血机制： 结核早期为结核病变使毛细血管通透性增高，结核早期为结核病变使毛细血管通透性增高，血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；血液渗出，表现为痰中带血丝、血点或小血块；如病变侵蚀小血管使其破裂，那么引起中等量如病变侵蚀小血管使其破裂，那么引起中等量咯血；晚期构成小动脉瘤或继发的结核性支气咯血；晚期构成小动脉瘤或继发的结核性支气管扩张，破裂可引起大咯血，甚至危及生命。

20、管扩张，破裂可引起大咯血，甚至危及生命。咯血不等于结核活泼。咯血不等于结核活泼。 肺炎咯血主要是毛细血管通透性增高，血液肺炎咯血主要是毛细血管通透性增高，血液渗出，量多较小。渗出，量多较小。 2 心血管疾病心血管疾病 较常见的是二尖瓣狭窄。小量咯血或痰中带血丝系由于肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂所致；支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂，常致大咯血；当出现急性肺水肿和急性左心衰竭时，咯浆液粉红色泡沫样血痰。原发性肺动脉高压和某些先天性心脏病如房间隔缺损、动脉导管未闭等引起肺动脉高压以及肺血管炎，均可发生咯血。 3 血液病：血小板减少性紫癜、白血病、血友病、再生妨碍性贫血等，可致全身出血 4 急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病等 5 风湿性疾病：Wegener肉芽肿、白塞病、结节性多动脉炎、炎统性红斑狼疮等 6 其他：气管、支气管子宫内膜异位症等均可引起咯血。临床表现临床表现 v性别、年龄、吸烟史性别、年龄、吸烟史v 青壮年咯血青壮年咯血 多见于肺结核、支气管多见于肺结核、支气管扩张症、风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄等。扩张症