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文档简介

1、江苏省职业病诊断医师资格申请申请人姓名 ：执业机构（单位）名称： 填 表 时 间 ：年月日江苏省卫生厅制填表说明1、本表供执业医师申请职业病诊断医师资格认定使用。前 半部分由申请人填写， 后半部分由有关部门填写。 填写的内容应 经人事组织或档案管理部门审核认可。2、一律用钢笔填写，内容应具体、真实，字迹端正清楚。3、“照片”用近期二寸免冠正面半身照。4、专业学习及培训简历应从中学毕业后填起。5、如填写内容较多，可另加附页。基本情况姓名性别出生年月贴 昭 八、 片 处籍贯民族学历/学位身份证号码执业机构（单位）名称通讯地址（邮政编码）（ ）本人联系电话传真电子邮箱现任专业技术职务及 任职时间、聘

2、任单位现有专业技术职务任职资 格及取得时间、审批机关所附资料清单 1.执业医师资格证书（复印件） 2.执业医师执业证书（复印件） 3.专业技术职务聘任书（复印件） 4.专业技术职务任职资格批准书（复印件） 5.培训考试合格证 6.其他有关资料申请专业 1.尘肺 2.职业中毒（含职业中毒、物理因素所致职业病、 职业性传染病、职业性肿瘤和其他职业病） 3.职业性放射性疾病 4.职业性眼耳鼻喉、口腔、皮肤疾病 5.职业卫生现场专业学习及培训简历起止 时间学校及系、专业或培训 班名称（举办单位）毕（肆、结）业学历学位证明人从事职业病防治、诊疗等相关工作经历起止 时间单位技术 职务从事何专业 技术工作证

3、明人本人专业技术工作述评（专业技术特长、成就、公开发表论文、专著等 ）本人签字： 年 月 日执业机构（单位）意见负责人：公章 年 月 日设区的市级卫生行政部门审核意见负责人：公章 年 月 日省卫生监督所审核意见负责人：公章 年 月 日省级卫生行政部门审核意见负责人：公章 年 月 日姓名籍贯性别贴昭八、片处职称 职务毕业 院校学历/学位出生年月工作单位单位地址邮编办公电话住宅电话移动电话传真电子邮件所学专业现从事专业申请专业 1、尘肺口 2、中毒（含职业中毒、物理因素所致职业病、职业性传染病、职业性肿瘤和其他职业病）口 3、职业放射性疾病口 4、职业性眼耳鼻喉、口腔、皮肤疾病口 5、职业卫生现场主要业务工作经历简介（300字内）申请人签名：所附资料清单 1、执业医师资格证书（复印件）口 2、执业医师执业证书（复印件） 3、专业技术职务聘任书（复印件） 口 4、专业技术职务任职资格批准书 （复印件） 5、培训考试合

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