术前小结术前讨论版本的规范及示例

1、v1.0可编辑可修改河北省病历书写规范2013版术前小结、术前讨论最新版本的示例1. 术前小结手术科室术前小结示例 ：术前小结姓名；XXX性别：男年龄：65岁 科别：胃肠外科床号：24病案号：XXX简要病情：患者主因无明显诱因出现进食后上腹部隐痛，加重5天入院，入院查体：T : C ,P:68次/分，R: 17次/分，BP 130/75mmHg锁骨上淋巴结未触及肿 大，心肺无异常，腹软，上腹剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张，直肠指检（膝 胸位）:直肠粘膜光滑，未触及肿物，退指套无染血。腹部CT:贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌。胃镜及其病理性回报：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆 起，侵及全周，

2、上界至齿状线上约 2cm，齿线距门齿约40cm,下界约至胃体上部。 病理示：腺癌。术前诊断：贲门胃体癌侵及食管诊断依据：1、上腹部隐痛1个月加重5天，2、查体：上腹剑突下轻压痛，无反 跳痛及肌紧张，未触及包块，3、腹CT贲门胃体壁增厚，符合贲门胃体癌；4、胃 镜及其病理：贲门小弯侧可见溃疡状新生物，边缘隆起，侵及全周，上界至齿状 线上约2cm,齿线距门齿约40cm,下界约至胃体上部。5、病理示：腺癌。手术指征：1、结合胃镜及病理诊断，患者目前明确；2、患者为中老年男性，一般情况良好，腹部 CT未见肝脏及腹腔转移，手术为首选治疗方案；3、患者及家属有手术意愿，且患者心肺及肝肾功能未见异常，无手术

3、禁忌症。拟施手术名称和方式：胃癌根治术术前准备：1、术者XXX主任医师术前查看患者后制定手术方案；2、术前备皮、 更衣、合血；3、术前常规检查无异常；4、呼吸道准备、胃肠道准备5、向家属交 待病情并签署同意书。拟施麻醉方式：全麻+ 连续硬膜外复合麻醉术者：XXX助手：XXX、XXX、XXX注意事项：1、术中认真操作，防止损伤临近重要组织。2、术前预防性应用抗生素，术中严格遵守无菌原则。3、术中严格遵守无瘤原则，防止转移。上级医师签字：刘XX医师签字：方XX记录时间：2011年x月x日x时x分2.术前讨论手术科室术前讨论示例 ：术前讨论姓名：xxx性别：女 年龄：76岁 科别：妇科 床号：16

4、病案号：xxx 讨论时间：2012-09-25 15:19 参加讨论者的姓名和专业技术职务： 主持人：xxx主任医师参加人员：xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx总住院医师、xxx住院医师、内 科xxx主任医师、麻醉科xxx主任医师、xxx护士长手术指征：1、阴道前壁脱垂川度2、子宫脱垂U度重3、阴道后壁脱垂U度 手术方案：阴式子宫全切+阴道前后壁修补术术前准备：根据术前常规检查结果，排除手术禁忌症，确定手术日期，对患者进 行术前宣教，使患者对个人疾病情况，手术方式、手术效果及术后需注意的问题 有基本认识，从而消除疑虑及恐惧，更好的配合手术。嘱患者规律服用降压药， 监测血压。合血、备皮、肠

5、道准备，术前晨起禁食水。具体讨论意见（可能出现的意外及防范措施）：XXX总住院医师：汇报病例：1、患者老年绝经女性，76岁。2、阴道脱出肿 物半年，加重2个月。既往高血压病史26年，近2年规律服药，控制平稳。3、 查体：宫颈肥大，中度柱状上皮异位，用力屏气时阴道前壁呈球形全部脱出至阴 道口外，宫颈及部分宫体脱出阴道口外，阴道前后壁表面无破溃，子宫小于正常， 质中，活动，无压痛，双附件区未触及异常。4、B超（市医院2012-9-17 ）：绝经期子宫，子宫实性占位（*厘米，小型子宫肌瘤）。宫颈筛查TCT未见异常。目前 诊断：1、阴道前壁脱垂川度2、子宫脱垂U度重3、阴道后壁脱垂U度4、子宫肌 瘤5

6、、高血压病。拟行阴式子宫全切术+阴道前后壁修补术。XXX主治医师：术后可能出现的并发症及预防措施：1、感染、切口延期愈合： 患者年龄大，抵抗力相对较低，经阴道为非无菌手术，增加手术感染风险。术中 严格无菌操作，围手术期注意应用抗生素预防感染。2、肠粘连、肠梗阻：术前肠道准备，术中仔细操作，术后加强护理。3、并发血栓性疾病：患者年龄大，血液 11v1.0可编辑可修改粘稠度相对较高，手术需取膀胱截石位，麻醉及手术时间长均增加患血栓栓塞性 疾病风险。术前于与患者及家属充分沟通，术后严密监护，多按摩下肢，尽早下 床活动，加强护理，避免血栓形成。4、高血压病史：术中术后可能出现心脑血管 意外。术前控制血

7、压，术中心电监护，术后继续应用降压药。XXX副主任医师：阴式手术术野小，操作较困难，阴道前后壁修补术可能出 血多，术中严密止血，术前备血，必要时输血抢救或中转开腹；患者年龄大，组织脆弱，注意牵拉适度，防止撕裂伤；修补膀胱、直肠注意分清解剖层次，避免损 伤，必要时行修补术。子宫脱垂U度，患者日常生活感觉不适，要求手术，且无 保留子宫意愿，故行阴式子宫切除术。内科XXX主任医师：患者有高血压病史，术前术后嘱患者按时服用降压药， 进食低盐、低糖、低脂、易消化食物，夜间睡眠不好可酌情应用安定口服，术前 术后应用疏通微循环药物，防止静脉栓塞，选择性应用止血药物。麻醉科XXX主任医师：老年女性，行阴式手术，同时患高血压病，术前监测并 控制血压，术中可采用连续硬膜外麻醉，适量补液，持续心电监护，必要时应用 降压及镇静药物，做好抢救准备。主持人小结意见：患者高龄，心肺功能均退化，手术刺激可能出现心脑血管意 外，术前充分评估手术风险；老年患者阴道粘膜菲