原发性甲状腺功能亢进症手术治疗156例体会

1、原发性甲状腺功能亢进症手术治疗156例体会肖胜雄 杨光牛 李少珠（广西右江区人民医院外科 广西百色533000）【中图分类号】r653【文献标识码】a【文章编号】1672-5085 （2013） 05-0065-02【摘要】为了减少原发性甲状腺功能亢进症（甲亢）患者手术治疗并发症的发 牛。我院采用术前应用碘剂及心得安控制甲亢症状，术中离断甲状腺上下动脉时 双重结扎充分止血，确定待切除平面，注意保护背侧甲状旁腺及喉返神经。156 例术后均无呼吸困难、切口内出血、甲状腺危象、声嘶、甲状旁腺功能低下等并 发症发牛，仅发牛短暂手足抽搐2例。96例随访1年至3年，复发2例。提示 术前足量应用碘剂及心得安

2、稳定病情，术中精细的操作能显著减少手术并发症的 发生。【关键词】甲状腺功能亢进症 外科学甲状腺功能亢进是临床常见病。尽管目前治疗甲亢的方法主要有3种, 但手术治疗仍为确切而有效的方法。总结我院6年来手术治疗的经验，木组并发 症低，现报道如下。1临床资料1.1 一般情况156例中，男82例，女74例。年龄2458岁。均有不同程度多食、 怕热、多汗、心悸、体重减轻等症状；均有甲状腺肿大,l°62例，ll°58 例,lll°38例;伴浸润性突眼者58例。心率为103158次/min,均值126 次/min。t3： 4.8-12.7nmol / l,均值

3、 7.6nmol / l； t4： 185一320nmol / l,均值 252nmol / l； bmr 测定+30% +80%。1.2术前准备围手术期:常规给抗甲亢治疗,使其脉搏降至80次/ min以下，检查无禁 忌症，确定手术时间。术前15天停抗甲亢药改口服复方碘溶液，每次05ml, 3 次/d,服至第12天时加服心得安20mg, 3次/d,第15-18天心率控制在80 /min以下吋，可行手术治疗。1.3手术要点麻醉方法为颈丛麻醉。术中充分显露术野，仔细止血。离断甲状腺上、 下动脉时双重结扎，平行褥式缝合甲状腺前肌群，结扎甲状腺下动脉时嘱患者发 音，检查否有喉返神经损伤。切除甲状腺体组

4、织吋，确定待切除平面，尽量保留 甲状腺包膜，防止背侧喉返神经及甲状旁腺损伤，残留腺体作切缘两侧对缘缝合。1.4术后处理术后头3d每日静注地塞米松20mg,术后24h拨除引流管，其它按常规 处理。2.结果本组术后均未发生呼吸困难，切口内出血，甲状腺危象，声嘶，甲状旁 腺功能低下等并发症，仅有2例（1.2%）发生过术后一过性手足抽搐，经静脉补钙 3d后症状消失，96例随访1年至3年，复发2例，均经再次手术治愈。3.讨论据文献记载，甲亢术后并发症发生率为：呼吸困难0，喉 返神经损伤09.4%,甲状旁腺机能低下1.6-9.1%,甲状腺危象0.13%。本组 156例中，术后仅发生暂吋性甲旁低2例。我们主

5、要采用了以下措施：3.1围手术期处理（1）术前准备：甲亢术前准备较其他手术更为重要, 是决定手术成功与否的关键之一务，必须充分，合理，对于采用硫尿类药效差的 患者，我们加用心得安，或复方碘溶液，疗效比较满意，晨测基础代谢（bmr） 连续3次< + 20%,心率在90次以下，甲状腺组织变硬缩小，再行手术。3.2甲危的预防甲状腺危象是甲状腺术后严重并发症，病死率高达 20%50%3主要表现术后高热、虚脱、心衰、肺水肿、电解质紊乱等表现。术 前足量服用复方碘溶液及心得安能有效地控制甲亢症状；术中缩短手术吋间，减 少失血能减少手术创伤；术后使用皮质激素以利于患者的康复。早服用心得安易 导

6、致耐药性的产生而致心率难以控制，对服用心得安难以控制者，术前准备口寸可 改服倍他乐克。3.3呼吸困难的预防 早期发生多为切口内出血所致，如腺体切面上止血 不彻底，结扎线结脱落等原因。将残留腺体与气管筋膜缝合时势必对气管形成较 大张力，而形成气管的病理生理变化致喉水肿，缝合后的残留腺体在高于气管平 面时，在缝合颈前肌吋可产生对气管的压迫。我们对较大血管采用双重结扎或缝 扎，小的出血点用电凝彻底止血，缝合残留腺体吋采用切缘两侧对缘缝合，而不 将腺体与气管筋膜缝合。3.4喉返神经损伤的预防左喉返神经在腺体后方且多在气管食管沟内4,位于下动脉后；而右喉返神经呈斜形进入腺体，多在食管气管沟前方，神 经与

7、下动脉互相交织，位于下动脉前方多见，动脉进人腺体的位置较高。左、右 喉返神经经环甲关节后方入喉。该神经损伤多发生在行程上1 / 3环甲关节附近， 少见于该神经越过甲状腺下动脉部位，ii右侧较左侧多见5。在喉气管平面有 丰富的血管网，处在上极与峡部之间的悬韧带内一般有12支小动脉，该处仅 有少量筋膜，一旦此血管被离断，血管将冋缩至筋膜内，小动脉出血后术野模糊， 难以常规钳夹止血往往在缝扎、钳夹止血过程中喉返神经被钳夹或缝扎。因上 述解剖特点，在术中应仔细处理悬韧带内小动脉和甲状腺上极，不宜盲目缝扎与 钳夹甲状软骨下角处组织。在结扎甲状腺下动脉应远离腺体背侧进行。更不宜将 残留腺体与喉气管交界处筋

8、膜作缝合，以免误扎喉返神经。3.5甲亢复发或甲低预防外科手术治疗甲状腺功能亢进症术后复发为 4%-6%6,甲状腺结节性病变不能排除甲状腺癌。对于保留甲状腺体积多数学者 认为以4%-8%为宜，术后复发性甲亢再手术后给予半年到一年服用甲状腺素是预 防亢甲复发的有效措施。并能防止术后可能出现的甲状腺功能低下。甲状旁腺损 伤造成的抽搐是最痛苦而难处理的术后并发症，手术中注意解剖避免切除或损伤, 保留部分甲状腺后包膜组织，切除标本仔细检查，避免甲状旁腺被误切伤损，预 防术后甲状旁腺功能降低并发症。总之，充分的术前准备，精细而敏捷的手术操 作，减少术中损伤失血，对患者的康复与预防和减少并发症的发生起着至关重要 的作用。参考文献杨春明甲状腺功能亢进的外科治疗中国普通上科杂志,200716 (1)： 4.2姜志满，戴振兴.甲亢的外科治疗改进j中国医师杂志，1999.(5)： 2930. tietgens st、 leinug mc.thyroid storm.medical clinic of north america 1995,79 (1):169.4 丁嶙山颈部，甲状腺a见：局