精品课件：消化性溃疡

1、(pepticulcer)巴山医药论坛概述消他性演疡©幘疡的形战和安展鸟液屮/ %録和胃备白釋的浦祀作用韦臬，枚由此而 得名。它农生在鸟嶽接微的耶像矗和十 二捅騎，也可农虫于食管下段，賈空範助合 口附近&羽3龟重。钓知一芳的湄他漬疡 农生虚我十二捅範，就久今樹礁鬲賈漬疡 我十二捅腸横疡。发病率:输夷（0%恋* i屮惠过痒鬲。:鸟种族、地禮舞境气候皿&伐余习犢 普©素韦臬。:佛床上、十二捅觸横疡怨胃横疡$見，据我 资料，二才走比狗幺3：7。男想載,，男女走比签歹一“：7。概述一2:亲同止虚安病精况、农病机禮、础廉耒观和 箔疗茅方而寿庭差异。:昙钳演疡的形戏购由

2、于1身湄祀，病理基痒 类紅，關殊耒观、弄农症和箔疗上亦，雷同巴山医药论坛消化性溃疡发病机制侵袭因素THP感染 等防御因素J粘液、粘膜屏障 粘膜血流量 前列腺素和表皮生长 因子等病因及发病机理一2一、玄酸备白移的侵東作用及影构©素f酸的檔咅是横疡形嵐的基痒条件一一无嶽，无廣疡(松 Mid. s tde&v)霄藏霄备白砾在廣疡形战屮占殳要地像。病因及发病机理一3二、制爲桔饌的保护©素 桔液一桔膜屛障的剧I坏 桔濮的血运循猱和上皮彻胞我新 请科腺素的缺乏巴山医药论坛胃粘液粘膜屏障粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞中和巴山医药论坛幽门螺杆菌感染(Helicobacter Pylor

3、i 9 HP)PU中HP阳性率80-100 % 根治HP可促进溃疡愈合及减少复发No HP No UlcerHp是绝大多数消化性溃疡病人的致病因素巴山医药论坛巴山医药论坛十二指肠溃疡 Cancer (Zollinger Ellison)巴山医药论坛lhe discovery olZ/> pylori巴山医药论坛胃粘膜表面粘液层内有关矗酿iferthimStairy染色x 1000Hp密集地粘附在胃怎廛d面 扫描电镜X20000£ W 強5溃疡病诊治进展发病机理PH二一HP 溃疡治疗制酸灭菌巴山医药论坛漏屋顶学说HP胃泌素一胃酸学说巴山医药论坛巴山医药论坛胃粘膜屏障(屋顶):保护

4、粘 膜不受“酸雨”的损伤HP可造成“漏屋顶”，使 泥浆水(H+)反向弥散假说强调HP所致防御作用 减弱一胃溃疡1提高胃泌素水平(1) Hp及代谢产物对G细胞 的直接作用(2) 胃窦pH升高干扰胃泌 素的负反馈壁细胞对胃泌素敏感性 代偿升高巴山医药论坛巴山医药论坛2抑制生长抑素分泌:十二指肠胃上皮化生学说十二指肠分泌的碳酸氢盐明显减少巴山医药论坛NS AID流行病学研究 NSAlDs应用卢泛 如:肌肉一骨骼疼痛及其他疼痛性疾患；阿司匹林预防心脑血管病及大肠癌等。:NSAlDs诱发胃肠损去是较为普遍的，苍至是非常 严重的的不良反应。防治NSAID翊起的胃十二指肠箍窖已成为当今幽 床上的一个重要课题

5、。巴山医药论坛胃十二指肠损害的机制 NSAlDs的抗爽作用主要是通过抑制环氧合砾(cyclooxygenase, COX), 从而抑抑制花生即带陵合成裔列腺t(PGs)和血桧素。 PGs/l备重要的生理功能包括增加粘液和破唆氢盐分泌、促进上皮修复和餉胞更掰以及增加胃粘膜血浇等。 NSAlDs在发挥其抗爽作用的同时 審作用。干扰了生理性PG$的合成而*生冒肠额z ht«vtn« LiVQfX PancraNBNormal distribution of COX isoenzymesNmiron*Femal r>pioductw« tftct Z Ovary U

6、teruaVmcuMi endoirwliumLy.AmJMed 19». f(M. 5I«COX-1COX-2Hama4ologicd ayafatnKWney“ ht*niUUjmX M«dullay Collacllng ductsMechanism of action ofCOX-2 specific inhibitorsCOX-1“constitutive'Amchdo心 acid/ _COX-2 -induciW»,Rofecoiib卜C«tecoxib (COWIRmon)7=X=/X/COOHProstaglandin*

7、landinsMediate pain,mnammaoon, »nd feverCOX： COX1 (构建型丿：以基本枸型的形成普遍存柱于各组织细胞中(如冒肠扌占膜、 肾脏、内皮细胞和血小板等)，发挥“管家”作用，促使生理性PGs的金成，以调节正 常组织的生理活动；COX2 (诱导型丿淮.正常情况下，除it列腺、睾九、子言、M 和姉少量存淮.外，淮.其他组织细他弔心至奪存淮.，症受损或其他剌激情况下其表达可 急剧增加，导玫PG3过度佥福鳥初豔|F种重要炎症介质引起炎症反应。NSAID溃疡内僥姿料昱示，服用NSAIDs初始3个月内，有10%20%患者发生 胃渣疡.4%-10%发生十二指

8、肠廣疡。渣疡总者可裹现为上服痛，可并发決疡岀血或弟疡弃孔。:由于NSAIDs的癘力缜痛作用'NSA1D溃疡議为“无痛”性'不少总 者以渣疡出血或穿孔为耆发症状。 NSAIDft疡发生的危险性与NSAIDs用量、疗程有关。用童越大，发 生廣疡的危险性越需O演疡发生危险性衣用药初始1个月内:ft高。:胃肠擔窖的危险性交小与栄剛縮怡加6有关C对COX-1和COX-2选择性抑樹程废不同丿仟册歿趣娜骅牲COX-2抑制利的安全性最NS AID and ulcer bleedingulcer with bleedingNSABDulcer withoutbleedingNo陈旻湖，等新医学1

9、99JMH® 樹蘇 al. New Medicine, 199病因及发病机理一4:遗传:俶食、站物、吸躺:全身性凉病巴山医药论坛部位：DU:球前壁GU:胃角, 镜下：胃窦小弯巴山Uwww.basiicmzLu渗出层坏死层肉芽组织层 纤维组织层SB 4 £5胃渍疡的IS纠学改査札消化悝漬岛彳斥结，阳滂出展（帝剜坏屯思皿机芽级規展和纤 址直按房怕；B.愈今朝出现丙芽钮仅（请头示不變型堵生；C釁歩易滤丈U55 I临床表现:/就浦他樽漬疡惠者县韦典锲維冻東况d 症状麦要特皮足：慢岐、周期樽.节林 艘上腹赢，件征眾明显。i:梆令惠君（输祐一（5%）年轴橡乏典媲 維冻耒现。而皿女出血、

10、息輕穿孔鬲真 耆农症状。声數特球类媲鐵瘍套临床耒 观乂各韦特支。I1馨鬻贵疡表现(1)发病率近年来逐渐升高(2)临床表现多不典型，无症状或不明显似胃癌，食欲减退、消瘦、贫血病理特点 高位或巨大溃疡多见2幽门管溃 疡A与DU相似，餐后腹痛多见抗酸药效果差A易出现呕吐A易发生幽门梗阻、出血和穿孔3 球后溃疡发生于十二指肠球部以下的溃疡A似DU,夜间痛和背痛明显A易发生出血药物疗效差A X线和胃镜检查易漏诊巴山医药论坛4、更女嵐瘍巴山医药论坛名词解释巴山医药论坛胃或十二指肠粘膜的局限性组织缺损胃或十二指肠粘膜的局限性组织缺损表浅者为糜烂7深达肌层者为溃疡胃或十二指肠粘膜的局限性组织缺损胃或十二指肠粘

11、膜的局限性组织缺损组织缺损系由胃酸胃蛋白酶自我消化所致故称消化性溃疡 巴山医药论坛多发性溃疡胃或十二指肠同时存在2个或2个以上溃疡复合性溃疡胃和十二指肠同 時肴菠疡发生巴山医药论坛巨大溃疡球部溃疡直径2.0cm 胃溃疡直径2.5cm吻合口溃疡在食道胃、胃十二指肠 或胃空肠吻合口处发生 溃疡穿透性溃疡溃疡慢性穿孔，周围与胰腺、肝、横结肠难治性溃疡H2受体拮抗剂治 疗23月无效者。实验室检查一、久後触餐检圭I漬疡的久钱征彖帘JL接和何接衡种！ 念影足漬疡的直接征彖何撰征彖/ 橐鐵疡周（8的JI症、疾挛或藏療引 起，触餐检查时可見局碎愛形、激 备疾李艘切述劣。!，巴山医药论坛影丄切线位观察呈底宽颈窄

12、的乳头状或小锥形, 边缘光滑，突出于胃轮廓之外.Duodenal ulcer实验室检查:二.內祕检麦I可晴時、.十二描騎耐膜麦祀& 磧疡女小.衫态，述可直観节刷敢牺胞我倘（ 取値枳作病狸检麦。对湄祀般漬疡可作出农i 确冷斷及険樽恵樽漬疡的蜃樹徐斷，此外，I 述俛劭态观家幘疡的活劭期及愈金过程。观）家嚙勵倦疗敕案第。活动期愈合期疤痕期溃疡内镜下分期IIIA】苔厚而污秽，周围粘膜充血肿胀 A?苔厚而清洁，粘膜充血肿胀渐退 H苔变薄溃疡缩小，四周上皮再生H2残留少许白苔，溃疡接近愈合S1苔消失尚有充血，皱嬖集中S2充血消退白色疤痕巴山医药论坛口冒肠康复岡 巴山医药论坛胃角深溃疡曽翡焦复网tr

13、tt:p:/hyd nea.se. n.e±/线形溃疡巴山医药论坛v P幽门螺杆菌检 测巴山医药论坛侵入性Hp检测快速尿素酶试验 红织学检查粘膜涂片染色镜检 微需氧Hp培养PCR检测匚非侵入性J3C-或14GUBT 血清抗Hp抗体实验室检查3三、宵液今析I十二捅範漬疡惠者制，檔咅皿表的&空跟时賈ft疡惠考的駭今港正冷或補他于正*, 十"騎漬疡蔦希制9檔咅皿表的&空嚴时 史鋼显。一無液今斩移案眾侥哀正反应詈 桔濮港磯健力，观，用止肽胃港素或if女他 褪朕冒級今港弑脸，令别测更基舷冒載棘0H 量（名的及舉女霄載和咅炸誹港量405“的O巴山医药论坛:轡斷戎泰考价值

14、：排除賈港素瘤所敌湄祀牴漬疡，矗直切挞过临洌吹/小时，加4沁虹OZZ,我多刼/%比值260% ,提承港素瘤的冷斷。玄樹 %漬疡足険性或恵钳，泰考偌皋，矗糸曳桃玄嶽橡乏，糸咅决怀疑瘤牲漬疡。症状典豐，划仏血miz,提示 活劭般十二描範漬蘇实验室检查-4:叫翼便稔血检圭演疡橋劭期，翼唸血弑脸阳牲，傕张 怨傩疗，/衣7 2周內阴無。诊断:像据痒鬲慢性病程，周輛樽农作及节林 牲上跟痛劣典媲耒观，一段可作出刼步i 徐瞬。俚消祀想嵐疡的确定徐斷，尤套? 足症状豪典媲者，需通过触餐久钱和/ ： 或內祕检麦才健建宣。巴山医药论坛慢性、周期性、节律性上腹痛伴反酸者一初步诊断） 伴有上消化道出血、穿孔史或现症一基

15、本诊断 胃镜发现活动性溃疡（兼查Hp）者一确定诊断 I巴山医药论坛并发症上消化道出血最常见原因（50%）1 临床表现黑便、呕血；周围循环衰竭出血后疼痛缓解2诊断依据病史临床表现 急诊胃镜3治疗原则一般治疗补充血容量_ 止遥潮汽药物、内镜、手术）穿 孔 急性穿孔前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎 治疗：急诊手术 慢性穿透后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰） 治疗：择期手术 痿管GU-十二指肠、横结肠DU胆总管治疗：择期手术阻主要见于DU、幽门管溃疡1.临床类型I 暂时性梗阻（功能性）内科治疗 持久性梗阻（器质性）外科治疗2临床表现症状：上腹胀满，呕吐宿食 体征：胃型、蠕动波、震水音3确诊依据X线或胃

16、镜检查癌下乘况应警惕GU癌变(<1%)1病史45岁以上，有慢性GU史2临床表现症状顽固、内科治疗无效 腹痛节律性消失、食欲J、体重J、贫血3.粪便隐血试验持续阳性4确诊胃镜+活检鉴别诊断1.功能性消化不良2 慢性胆囊炎和胆石症3胃癌4.胃泌素瘤1.功能性消化不良定义有消化不良的症状而无溃疡或其他器质性疾病者(2)临床特点 多见于年轻女性 有消化不良症状 X线、内镜检查无器质性病变2 慢性胆囊炎 和胆石症临床表现疼痛、发热、黄疸(2)确 诊B超、ERCP检查巴山医药论坛H3.胃泌素临高促胃液素血症高胃酸分泌III多发性、不典型部位、难治性溃疡实验室检查r胃液分析BAO>15mmol/

17、h MAO>60mmol/h BAO/MAO>60% 血清胃泌素500pg/ml巴山医药论坛4.胃癌胃溃疡胃癌年 龄 病 史 临床表现青壮年较长,期性节律性腹痛粪便隐血胃液分析全身情况好内科疗效好 暂时阳性 正常或稍低x线顿透腔外龛影胃镜检查小、平、净巴|逋J论坛中老年 较短，进行性无节律性腹痛全身情况差 内科疗效差 持续阳性腔内龛影大、不平、污垢、结节克服攻击因子强防御因子巴山医药论坛消化性漬疡籀疗的囱标 是浦徐症状，恨址愈合，« 防襄安及防倦弄农症。:建宣规律的生活制决，建危安病鸟:戒滴&戒期及滁恭、咖療普。:集用俛损伤桔膜的株窗悴貞霜矗 阿和匹林普。药物治疗

18、1.抑制胃酸分泌 antisecretory drugs 2保护胃粘膜 topically active agents3根除 Hpantimicrobial therapy1.抑制胃酸分泌药物 碱性抗酸药 抗胆碱能药 胃泌素受体拮抗剂 H2受体拮抗剂质子泵抑制剂巴山医药论坛(1)抗酸药药理作用快速中和胃酸，缓解疼痛降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合促进内源性前列腺素合成常用药物可溶性：碳酸氢钠不可溶性：氢氧化铝复合性：胃舒平等服用方法4次/d,餐后及睡前服抗胆碱能药:.药理作用阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌:药物哌毗氮平选择性拮抗胃粘膜叫受体:不良反应多见可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡巴山医药论坛西咪替丁

19、出受体拮抗剂(HqRA)800mg hs雷尼替丁300mg hs法莫替丁40mg hs 尼扎替丁300mg hs抑酸强度用 法1400mgbid,4 10150mgbid,20 5020mg bid ,4-10150mgbid,疗程：絶沁购68周巴山医药论坛巴山医药论坛用法20 mg qd30 mg qd 40 mg qd 10 mg qd20 mg qd质子泵抑制剂(PPI)药 物奥美拉呼(omeprazole) 兰索拉哇(lansoprazole ) 潘托拉呼(pantoprazole ) 雷贝拉瞠(rabeprazole ) 埃索美拉呼(esomerprazol)疗程：DU 2-4周，G

20、U4-6"抑制胃酸分泌药物的作用机理丙谷胺西米替丁哌仑西平rWnEmGH2MK+巴山医药论坛巴山医药论坛奥美拉哩PP巴山彩i学坛www.bas'.PVJM4/巴山医药论坛洛赛克与屯阻断药作用的比较洛赛克H2阻断药作用强大，完全阻止各 对组胺及夜间胃酸分泌 种刺激引起的胃酸分泌抑制强，其他作用弱口 持续用药无耐受性 迅速产生耐作用持久、递增，35用药12小时后作用减弱天后达稳态、增加剂量不能克服胃内pH维持平稳胃内pH波动较大12h以上/天18h以上/天18h以上/天18h以上/天20h以上/天不同治疗目的所需控制的最适胃内pH酸相关性消化不良pH>3十二指溃疡pH>

21、;3反流性胃食管疾病pH>4根除幽门螺杆菌pH>5上消化道出血pH>62 保护胃粘膜药物(1)硫糖铝 sucralfate ulcemin 机理：覆盖于溃疡表面促进内源性前列腺素合成刺激表皮生长因子分泌 用法：1g qid餐前和睡前服，疗程48副作用：便秘巴山医药论坛枸椽酸钮钾(CBS)机理：覆盖于溃疡表面促进PGE合成及HCO3分泌 吸附表皮生长因子杀灭Hp 用法：i20mgqid餐前和睡前服，疗程4-8 周 副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄积中毒巴山医药论坛I前列腺素PGE：米 參前列醇机理：湎制胃酸分泌刺激粘液和碳酸氢盐的分泌促进上皮细胞DNA合成疗程48冋增加粘膜血流

22、 用法：200mg qid副作用：腹痛、腹泻巴山医药论坛讥四丿裏它 f衣姿、吗丁啄，I 址霄糅变知檔加宵桔濮血就爰，檔强錨 门拮狗肌想力，防止胆汁迫就，适用于 %漬疡，制量鬲饥吩每Q呂一“次,餐 请g金小时或縷嚙服，痒希亲直鸟抗胆I 碱希勵同用。I:2、屮疗族 祖国医拷认鬲痒病爲于"賈腕痛"范畴， 按輯卷施淄，可今參脾宵虛寒鰹，循则曲溪 脾f. Al屮，代素方签黄武建屮脩加截 肝嘟九肾豐，傩则伶既肝禮九、和止痛， 代耒方為薯颉疏肝嶽餉截；肌亲足型， 循则鬲激养賈帆，代耒方的一贯黄或岌咎汤餉 截；血瘀豐，籀则拓祀痍通珞，代耒方參失 笑戳彌截。3.根除Hp治疗适应证：有Hp感染

23、者胶体钮CBS常用药物克拉霉素CLA、抗生素彳轻氨卞青霉素AMO甲硝哇MET四环素TET手术治疗大出血经内科紧急处理无效时 急性穿孔瘢痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡癌变巴山医药论坛NIH有关应用Hp根除疗法的共识会议建议下列病人应作根除疗法：所有Hp阳性的胃或十二指肠溃疡病人,不论其 是初次发现溃疡还是溃疡复发AstraZenecaX(淇箜£z) 9E(saeG二忘)云醍(屈L88L冑溃疡年复发率5篇）幽门螺杆菌阳性幽门螺杆菌阴，性53%2%二一OH. pylori的治疗方案心常用三联疗法： 钮剂加两种抗生素 质子泵抑制剂加两种抗生素巴山医药论坛> 推荐約根徐H.p

24、ylorl的治疗方案Y镇捌瞬两种抗生素11.钮剂标准剂量 半阿莫西林500mg +甲硝哇I 400mg,均每日2次2周。|2 钮剂标准剂量+四环素500mg +甲硝哮400mg,均每日2次x 2周。(3.钮剂标准剂量+克拉霉素250mg +甲硝哇| 400mg,均每日2次x I周。巴山医药论坛> 推蓉的根O.pylori的治疗方案二、顾子泵抑制剂（）吓两种抗生素1. PPI标准剂量+克拉霉素500mg +阿莫西林 1000mg,均每日2次“周。2PPI标准剂量+阿莫西林10OOmg +甲硝哇! 400mg,均每日2次x |周。3PPI标准剂量+克拉霉素250mg +甲硝哇400mg,均每

25、日2次周。I巴山医药论坛ICurrent concepts in the managementofHelicobacter pylori infectionThe Maastricht 2-2000 Consensus Report PPI标准剂量4克拉霉素500mg+阿莫西林1g bidX7| PPI标准剂量»克拉霉素500mg+甲硝哇0.4 bidX7) RBC 400mg+克拉霉素500mg+阿莫西林1g bidX7 j RBC 400mg+克拉霉素500mg+甲硝哇0.4 bidX7(Aliment Pharmacol Ther 2002; 16:167-180 注意事项T.

26、方案中的甲硝哇400mg可用替硝哇500mg代替。 2H.pylori对甲硝哇耐药率已较高，耐药影响疗效。咲喃哇酮抗H. pylori作用强，H. pylori对其不易产生耐药性，可用咲喃哇酮100mg替代甲硝哇400mg。j3.PPI +钮剂半两种抗生素组成的四联疗法多用于 治疗失败者。巴山医药论坛PU治疗三级跳HP的根治NSAID的治疗和濒防停用N SAlDso此对檢一般廣疡处理，予常规抑酸Jib如H2受体抗和 (H2RA).质子泵抑制利(PPk)或耒崇畜列醇等抗廣疡苑 肠。因病情需要仍需继续服用 NSAIDs并无显著性誉异。（继续使用NSAIDs会柱一走程度上影响渍疡念用PPI5治疗，廣疡念合