小儿重症手足口病并发脑炎的早期临床与识别

1、小儿重症手足口病并发脑炎的早期临床与识别李莉华郴州市第二人民医院感染科 湖南郴州423000摘要：目的探讨小儿手足口病并发脑炎的早期临床表现与识别。方法回 顾性分析调查2014年5月至2014年7月郴州市第二人民医院感染科确诊的42 例手足口病并脑炎患儿48 h内的早期临床表现。结果48h内神经系统表现、血 糖、外周血白细胞计数、肌酸激酶同工酶ck-mb. ev71阳性、脑电图异常差异 有统计学意义（p<0.05）。结论早期出现神经系统表现、血糖升高、ev71感染 是手足口病并脑炎的高危因素。关键词：手足口病；脑炎；高危因素；早期表现手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病。重症病例

2、常表现为脑炎、脑膜炎、 脑脊髓炎、肺水肿、循环衰竭等，病情凶险，病死率高，临床诊疗关键在于重症 病例早期识别和及时有效的治疗。因此，我们回顾性调查了 42例手足口病并脑 炎发病48 h以内的早期临床表现和实验室检查，现报告如下。1资料与方法1.1-般资料：我院感染科2014年5月至2014年7月收治的重症手足口合 并脑炎的42例患儿作为调查对象，其中男25例，女17例；病程均小于3do 年龄3个月至5岁：其中v 1岁6例（14.3%）； 1岁，9例（21.5%）； 2岁, 11例（26.2%）； 3岁，8例（19%）； 45岁8例（19%）。诊断均符合卫生 部手足口病的临床诊治指南（2014年

3、）中规定的手足口病诊断标准以及重症 的诊断标准。1.2方法 对42例患儿的病历资料进行回顾性分析。采用spss 18.0软 件进行统计学分析。计量资料的组间比较采用t检验，计数资料的比较釆用 &chi;2检验，p < 0.05为差异有统计学意义。2结果2.1临床症状2.1.1发热所有患儿均有发热，其中体温< 38°c者8例(19%)； 3839°c 者24例(57.2%)； > 39°c者10例(23.8%)。热型不规律，热程110d,平 均(6.5 &plusmn;1.5) d。2.1.2皮疹所有患儿均有皮疹，数量几个至几十个，

4、为散在分布的口腔黏 膜溃疡性疱疹及以掌心足底为主的斑丘疹、疱疹。患儿臀部、膝肘部及肛周可见 疱疹23例(54.8%)。皮疹一般于发热3d内出现，直径26mm。疱疹有融合 现象12例(28.5%)。患儿诉有痛痒感7例(16.7%)。唇、硬腭、颊黏膜及舌面 疱疹岀现不同程度破溃，致使患儿以哭闹或拒食为主要表现9例(21.5%)。皮疹 3d左右开始干涸、结痂后吸收，消退吋间通常为57d,其中< 5d 15例(35.7%), 57d27 例(64.3%)。2.1.3重症表现：精神行为及意识改变：精神差、嗜睡、烦躁、谄妄、定 向力障碍、行为异常等31例(73.8%)；肢体抖动29例(26.2%),

5、惊跳27例(11.0%),抽搐7例(16.7%)；头痛、呕吐症状13例(31%)； 神经系统 异常体征：急性肢体无力、感觉异常、颈项强直、脑膜刺激征、肌张力异常、病 理反射、共济障碍等9例(21.4%)。2.2辅助检查48小时外周血wbc下降16例(62%),升高26例(38%)。脑脊液检查正常36例(85.7%)血糖&ge;7 mmol 27例(64.3%),肌酸激酶同工 酶ck-mb升高24例(57.1%)ox线胸片：提示两肺纹理增多模糊30例(71.4%), 左下肺絮状影7例(16.7%),未见异常23例(54.8%)。脑电图异常28例(66.7%) 包括弥漫性和局限性、阵发性异

6、常，多数表现为慢波活动背景上出现局灶性慢波 或尖波。2.3病原学特点 咽拭子及疱疹液42份，检出病毒阳性39例(92.8%), 其中ev71阳性27例，ca16阳性12例。两种标本的病毒检出率接近，差异 无统计学意义(&chi;2= 0.92, p > 0.05)o两种阳性标本均以ev71为主，u ev71构成比接近，差异无统计学意义(&chi;2 =0.15, p > 0.05)o3讨论重症手足口病常常并发脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、肺出血及循环障 碍等情况，病情进展迅速，早期症状隐袭且不典型，容易延误诊断及治疗，危及 患儿生命门。目前手足口病的发病机制仍未完

7、全清楚，ev71感染病毒侵犯中 枢系统的病理机制，以及机体间免疫应答反应尚缺乏大量的基础研究，从而给临 床的防治带来困难2,重症患儿的早期鉴别仍然是困扰广人医务工作者的难题。 本研究冋顾性调查了 42例合并脑炎的重症手足口病患儿的早期临床资料，单因 素分析表明年龄 3岁，神经系统症状和体征，外周血白细胞数升高、血糖升 高、ck-mb升高、两肺纹理增多模糊、ev71阳性，与普通型手足口病比较差异 有统计学意义。而且接近50%重症患儿发病48 h以内就已经出现神经系统症状 和体征，这说明多数重症患儿病程早期中枢神经系统就已经受累，对预示疾病的 发展及早期病情判定意义重大3。脑屯图检查，66.7%重

8、症患儿出现脑电图异 常，为弥漫性、局限性或阵发性异常等多种形式。这些改变虽然没有特异性，但 其与脑脊液等其他检查比较异常发生率高，与普通手足口病组比较差异有统计学 意义，有报道脑电图的异常程度与病情轻垂相平行，可视为重症手足口病并发脑 炎的早期预警指标之一 4。重症手足口病的另一高危因素是应激性高血糖，范 晓晨和都鹏飞5报道重症手足口病ii期和iii期患者空腹血糖明显高于一般患 者，随着病情的加重，血糖升高的程度越明显，这与我们测定的重症手足口病患 儿发病48 h内血糖升高达半数的结果相一致。ev71具有高度嗜神经性，通过血 源性或外周神经通路感染中枢神经系统，引起感染细胞坏死和凋亡6,对中枢

9、 系统的损害较为广泛，而脑干最易受累7,是重症手足口病又一预警因素，其 神经毒性的机制尚不明确，ev71感染引起t淋巴细胞凋亡，导致清除病毒的特 异细胞免疫功能下降，可能是其侵犯中枢神经系统引起严重疾病的关键因素之一8。总之，在重症手足口病早期病情鉴别吋应严密细致地病情观察，及早完善 各项辅助检查，综合分析临床各种相关因素，及时发现危险因素，尽早明确诊断， 及时治疗，从而降低手足口病病死率和后遗症的发生。参考文献：1 卫生部手足口病临床专家组.肠道病毒71型(ev71)感染重症病 例临床救治专家共识j中华儿科杂志，2011, 49 (9)： 675 678.2 wang sm, lei hy,

10、 huang kj, etal pathogenesis of enterovirus 71brainstem encephalitis in pediatric patients： roles of cytokine and cellularimmune activati on in patie nts with pulm on ary edema j jin feet dis, 2003, 188 (4)： 564 一 570.3 ooi mh, wong sc, lewthwaite p, et al. clinical features, diagnosis, and manageme

11、nt of enterovirus 71 j lancet neurol, 2010, 9 (11)： 1097 1115.4 朱晓华，孔峰.小儿手足口病并发脑炎的eeg诊断及对预后分析 j中国实用神经疾病杂志，2011, 14 (1)： 59 一 60.5 范晓晨，都鹏飞.血糖监测对小儿手足口病病情和预后判断的价值 分析j 安徽医学，2009, 30 (3)： 253 一 255.6 严秀峰，俞蕙.肠道病毒71型所致手足口病发病机制研究进展j中 华儿科杂志，2010, 48 (12)： 916 一 918.7 董晓楠，应剑，陈应华.1970 2004年全球肠道病毒71型分离 株的分子流行病学分析j科学通报，2007,