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5 / 5文档可自由编辑打印3.1.3 本月12月龄儿童国家免疫规划疫苗基础预防接种情况统计汇总表（表3-1-3） 年 月12月龄儿童国家免疫规划疫苗基础预防接种情况统计汇总报表(省、市、县及乡级单位汇总、上报使用) 省(自治区、直辖市) 市(州、盟) 县(区、市、旗) 乡（镇、街道）本月（次）应报单位数 本月（次）实报单位数 报告率报告单位国标编码(县)去年人口总数去年出生人数本月（次）基础免疫应种人数本月（次）基础免疫受种人数卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗麻疹疫苗乙肝疫苗1231231231231231首剂及时接种23合计备注： 本表供乡级及乡级以上单位填报； 应种和受种人数包括12月龄内的儿童国标编码、去年人口总数、去年出生人口数仅在每年第次报表填写。填报人 审核人 填报单位(印章) 填报日期 年 月

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