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1、精品文档养老院入住长者健康状况评估表、长者基本信息姓名：性别：民族：年龄：出生日期：身份证号：婚姻状况：现有婚配 丧偶 未婚 离异医保类别：文化程度：联系人：关系：联系电话：籍贯：户口地址：现居住地址：退休前职业：爱好：在家生活方式：独居 与老伴同居与子女同住、长者身体机能身高：厘米体重：公斤体温：°C呼吸：次/分脉搏：次/分血压： /毫米汞柱营养状况：良好 中等 不良其它：睡眠情况：自然入眠 药物入眠 （药物名称：）排便情况：正常异常饮食情况：种类：普食 半流食 流食 禁食 鼻饲 其它食欲：好一般差管路情况：中心静脉 尿管 胃管 引流管 人工通气 其它目前治疗情况无 有入院方式：步

2、行 轮椅 搀扶背入平车既往史：体健咼血压脑出血脑梗塞糖尿病冠心病脑血管后遗症慢性支气管炎慢性消化道疾病传染疾病精神类疾病其它：过敏史：否认 不详 食物（食物名称：）药物（药名：）家属提供的重要辅助检查资料无 有：三、长者的基本情况行走：自行 步态不稳 使用拐仗 使用轮椅 不能行走 用助行器 使用假肢, 用餐：自理 部分帮助 完全帮助洗澡：自理 部分帮助 完全帮助穿脱衣：自理 部分帮助 完全帮助上下床：自理 部分帮助 完全帮助 如厕自理 部分帮助 完全帮助思维能力：正常 轻度障碍 中度障碍 严重障碍 丧失功能语言表达能力：正常 轻度障碍 中度障碍严重障碍 丧失功能上下肢活动：正常 轻度障碍 中度

3、障碍 严重障碍排泄：自理 部分帮助完全帮助 排泄失禁四、长者检查项目：1、内科心血管系统心脏视诊心前区隆起：无 有心尖搏动：正常 未见 增强 弥散 部位：心脏触诊心尖搏动：正常 增强 抬举感 触不清震颤：无 有（部分和时期）心包摩擦感：无有心脏叩诊心界：正常 异常心脏听诊心律：正常 异常 心音：正常 异常 病理性杂音：无 有心包摩擦音：未闻及 存在2、呼吸系统胸廓外形正常异常胸部视诊呼吸运动：正常 异常肋间隙：正常 异常胸部触诊语颤：正常 异常胸膜摩擦感：无 有胸部叩诊正常异常（异常音性质和部位）胸部听诊正常异常（异常音性质和部位）3、消化系统腹部视诊外形：正常异常腹壁静脉曲张：无有腹部触诊正

4、常异常腹部包块 无有（部位、大小、边界、质地和移动度）腹部压痛：无有（部位）：伴腹壁紧张：无有反跳痛：无有肝脏未触及 可触及压痛：无 有胆囊未触及可触及 压痛：无 有 莫菲式征：阴性 阳性脾脏未触及可触及肾脏未触及可触及 压痛：无 有 叩击痛：无 有腹部叩诊移动性浊音：无有腹部听诊肠鸣音：正常 亢进减弱消失4、神经系统一般症状无 有（严重失眠眩晕耳鸣肢体麻木手颤 其他：）意识状态清醒嗜睡意识模糊昏睡昏迷语言能力：正常 失语记忆力：正常 减退理解力：正常 减退定向力：正常 减退计算力：正常 减退肌肉肌力正常异常：口0级口1级级川级"级部位：肌张力正常异常：增高降低部位：肌萎缩无有（轻度

5、中度重度）部位：5、运动系统运动功能不自主运动无有（震颤抽动 舞蹈样运动）部位：共济运动正常异常：指鼻试验阳性轮替试验阳性步态正常异常：偏瘫 蹒跚 剪刀醉酒慌张感觉功能浅感觉正常异常：消退消失异样感觉 部位：神经反射:病理反射阴性阳性名称：6、普通外科皮肤正常异常（异常情况：水肿部位烫伤部位伤口压疮部位面积度数浅淋巴结颈部淋巴结：未触及异常腋窝淋巴结：未触及 异常乳腺：正常异常双下肢水肿:无有下肢静脉正常异常：曲张血栓肿胀7、泌尿外科前列腺 正常异常：增生8、骨科脊柱正常 异常：活动度自如受限四肢关节正常异常活动度压痛自如受限：部分完全 无有9、五官科视力裸视：右 左矫正：右 左听力正常异常：下降（轻度中度重度）丧失 右 左鼻咽部正常异常：充血 溃疡 淋巴组织增生囊肿新生物腺样体残留右 左扁桃体正常异常：充血化脓角化栓肿大：口1期 "期川期右 左咽喉部正常异常：充血肥厚炎症新生物 角化症右 左10、 口腔牙体：正常异常：龋齿残根残冠 楔状缺损牙缺失补牙活动义齿金属冠烤瓷固定义齿牙周：正常异常：牙结石牙龈炎 牙周炎牙松动口腔黏膜：正常异常颌面部：正常异常：面瘫三叉神经痛面肌痉挛右左五、综合评估结论目前所患疾病可能