浅议护理记录与护理安全

1、浅议护理记录与护理安全崔晓玲1赵玉华21.山东省青岛经济技术开发区红石崖社区服务中心；2.山东省青岛经济技术 开发区王台中心卫牛院护理工作是具有护理专业知识和技能的一项工作。在临床护理工作中，在病 房工作的护士，书写护理记录是很重要的一项工作，护理记录是一份完整病案资 料的重要组成部分，是护理工作者证明自己无过错的重要举证依据，护士在书写 护理记录时需要及时、准确、真实。既体现护士的职业责任感，乂体现自我保护 意识，使护患双方有利而无害。按照治疗和护理规范及护理常规进行护理工作内容的描述，避免过于简单字 迹不清和涂改。当病人一旦对治疗护理不满时，使医院处于主动地位，使护理记 录能够成为保护护士

2、的重要依据。一般患者的护理记录：根据病情有针对性地记录病人一般情况及新出现的 症状、体征，治疗护理措施和不良反应。记录化验检查的阳性结果，但不要记 录属于主观分析的内容。护理操作的内容应记录操作时间、关键步骤、操作中病 人的情况、操作者签名。临时给药时应记录药品名称、剂量、服药后病人的反 应等。强调生命体征为记录重点。如病人有症状时医牛未给予处理意见，嘱“观 察”，'观察”同样也是医嘱，要记录医牛的全名和嘱观察的内容。患者出院当 日或前1日，应写明病情及转归情况以及向患者及家属要交代的健康问题。手 术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时, 术后前3天每班至

3、少记录1次，病情变化随时记录。出院当天记录手术患者的术 后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交代的健康教育指导内 容等。危重患者护理记录：在记录患者资料中，应记录患者的主观（主诉）和客 观（观察）资料，目前出现的症状及异常检查结果等。护理措施是记录针对患 者资料按照操作规程所执行的实际护理活动，如护士为病人实施的健康宣教、出 院指导等，需要护士认真观察，及吋记录。抢救记录：经过抢救的患者要详细记录病情变化的经过，按时间顺序记录抢 救过程中所采取的具体措施，对病人的病情变化及所采取的抢救措施要记录具体 时间。抢救结束后，务必准确记录停止抢救吋间，具体到分钟。抢救过程中如不 能及吋完

4、成记录，应在抢救工作结束后6小时内及时书写并补全护理记录，并注 明补记时间。在工作中严格执行交接班制度，灭菌检测的数据资料的保存，无菌物品的消 毒、存放和使用制度，护理记录单的归档，手术过程中手术器械、物品的清点等。 每一项处置时间准确记录，对治疗是非常重要的，抢救结束后及吋补记，按当吋 的时间记录，对于生命体征数据不可概括，用数字记录，要求实际观察、检测、 分析后做出的记录，与病人的病情、治疗措施、过程相符，体现专科护理的特点： 卧床病人应清处描述有无皮肤压疮、面积、大小、等级及采取的护理措施；外伤 的病人，描述出血情况，功能状态程度和精神状态；儿童会走路的年龄，描述抱 入病房，行走入院；心

5、脏病人描述证状，记录心率、脉率用数字记录。？护理记录是对患者病情和治疗护理过程的连续记录，保证护理记录单不缺页、 不漏记、不少项、签全名。特别转科、转病房，更换责任护士过程中，护士必须 注意，对护理记录单完整性检查，发现问题，及吋追查，尽快追记补记。护士执 行特殊医嘱要及时记录，不可遗漏，保持护理记录单的完整性非常重要。护理记录与医疗文件同步，与其他护理表格相关信息保持一致性。护理记录 是一项重要的关键的信息记录，应该与医生沟通，实事求是地记录真实的病情变 化；保持护理记录和医疗文件的同步，与体温单上面的相关项目吻合。当护理记 录与医疗文件记载矛盾时，护士有责任与医生沟通，分析记载不一致的原因

6、，统 一认识，避免发生问题。从法律角度对医疗护理活动提出了更高要求，由于全民法律意识的增强，患 者对医疗机构服务各方面的要求越来越高，投诉和诉诸法律的医疗纠纷呈上升趋 势，作为护理工作者，必须提高安全意识，主动学习相关的法律知识，注意证据 保全，杜绝差错事故的发生，防患于未然。在执行医嘱时，注意医嘱的时间、内容、方法，如紧急情况下的口头医嘱, 不可盲目执行。如含有钾离子和钙离子的针剂药物等，其浓度和用法不当会造成 严重后果。护士必须培养强烈的证据意识，认真审视所要执行的医嘱、区分医、 护责任，经过评判没有问题再执行，保证自己的职业安全。由于护士人员缺，护 理工作量大，目前还没能够作到每项操作，

7、每一次健康教育都能够得到患者或家 属签字，一般护理记录单或重症护理记录单的护理行为和患者情况，是护士单方 面的行为，还不知是否得到患者和患者家属认可，在急救情况也是如此。提倡护 士慎独精神，对自我保护尤为重要。护士的法律意识和自我保护意识比较薄弱，特别缺乏证据意识，即使在护理 工作中没有失误，由于患者对护理行为理解不同，也可能导致患者一方的质疑咨 询而引发护理纠纷，有一些原本不是问题的问题，现在就可能就成患者一方投诉 的借口。护士不经意的一句话，一个解释，就可能成为患者一方的证据。护士在 工作中，对患者住院期间的病情变化，治疗经过和护理过程等进行客观记录。能 反映护士根据病情观察搜集资料，确立护理问题，制定和修正护理计划的过程, 是评估工作质量、衡量护士工作效果，评价护士责任心和技术水平的重要依据, 是护理工作者证明自己无过错的重要依据。患者是处于相对弱势群体，没有医疗护理专业知识，一旦出现问题，往往因 为举证不能而无法讨得说法。这就要求被告一方，也就是由医院方面承担主要举 证责任，列举事实，出具证据材料，用证据证明自己的医疗护理行为没有过错。 如果医院方面不能用证据证明自己无过错，法庭就可以推定医院一方有过错，并 且承担过错责任。这就叫“举证倒置”。因此，护理记录在内容、格式、要求和 管理上必须适应举证需要的新形势，体现护士的职业责任感，证据意识和自我保