《内科胸腔镜术》PPT课件

1、内科胸腔镜术内科胸腔镜术临床运用临床运用山东省立医院山东省立医院 呼吸科呼吸科 林殿杰林殿杰历史背景一历史背景一 胸腔镜术自著名的瑞典内科教胸腔镜术自著名的瑞典内科教授授Jacobaeus 于于1910年初次临床运用年初次临床运用以来，已有以来，已有90余年历史在余年历史在 Jacobaeus 采用采用Nitze设计的内窥镜诊断和治疗设计的内窥镜诊断和治疗结核性胸腔积液获得了较为称心的结核性胸腔积液获得了较为称心的效果之后，胸腔镜检查术开场被广效果之后，胸腔镜检查术开场被广泛运用。后来由于对结核病有了有泛运用。后来由于对结核病有了有效的化疗方法和闭式胸腔膜活检针效的化疗方法和闭式胸腔膜活检针的

2、运用，胸腔镜的运用曾一度减少。的运用，胸腔镜的运用曾一度减少。 历史背景二历史背景二 70年代末年代末80年代初，在减少有创年代初，在减少有创性检查趋势的推进下，胸腔镜术再性检查趋势的推进下，胸腔镜术再次引起人们的兴趣。随科技的开展，次引起人们的兴趣。随科技的开展，胸腔镜的各种配套设备不断改良和胸腔镜的各种配套设备不断改良和更新，胸腔镜术运用范围也不断扩更新，胸腔镜术运用范围也不断扩展，开展构成了一门独立学科展，开展构成了一门独立学科电电视胸腔镜外科术视胸腔镜外科术VATS它已被它已被广泛用于胸膜和肺本质性疾病的诊广泛用于胸膜和肺本质性疾病的诊断和治疗两方面。断和治疗两方面。VATS与内科胸腔

3、镜区别1 操作人员2 操作器械3 操作条件4 麻醉方法5 操作目的一、胸腔镜检查方法术前预备 选择好病例，术前进展出凝血时间、肺功能、血气分析、血压、心电图等检查。非气胸患者进展胸腔穿刺注气300500ml，构成人工气胸后进展胸部X线透视检查，察看有无胸膜粘连确定进镜部位。 操作步骤 术前可肌注阿托品0.5mg、安定5mg必要时肌注杜冷丁50mg。健侧卧位，皮肤消毒，铺无菌洞巾，于术侧腋前线或腋中线、腋后线第46肋间部分麻醉，切开皮肤约1.5cm，以血管钳钝性分别肋间肌直至刺破胸膜，用手指探查胸腔确定无胸膜粘连阻挠后，以套管针沿肋骨上缘垂直刺入胸膜腔，拔出针芯，插入胸腔镜，检查肺及胸膜、进展治

4、疗等。 注 意 事 项 术中留意止血，操作要仔细、轻柔、准确，以免不用要的损伤；所注空气要以无菌纱布过滤；进入胸腔前要在确定无胸膜粘连后方可插入套管；可先抽去胸腔积液再行检查；术中要进展脉搏、呼吸、血压及氧饱合度监测，以预防术中不测。二、在呼吸内科的临床运用二、在呼吸内科的临床运用一胸膜肿瘤诊断与治一胸膜肿瘤诊断与治疗疗 二气胸诊断与治疗二气胸诊断与治疗 三肺癌的诊断与分期三肺癌的诊断与分期 四结核性胸水四结核性胸水 五顽固性良性胸水治五顽固性良性胸水治疗疗 六其他六其他 一胸膜肿瘤诊断与治疗 在经其他各种检查后，仍有2030%胸腔积液病例不能明确诊断。 对于原发性胸膜肿瘤，用闭合技术来确诊非

5、常困难，胸膜浸润可呈点状分布，表皮细胞零落常使分类鉴别困难，经过闭合性技术，通常诊断正确率小于50，而且对这种疾病患者的小块胸膜活检常容易和转移的腺癌混淆。 用电视胸腔镜术可直接察看病变部位、形状与范围，对病灶取材活检，获得多个比穿刺活检大得多的标本，提高诊断正确率，从而可防止部分剖胸手术。 胸膜转移瘤， 病变可为局限或祢漫性改动。病灶多位于 肋膈痘，有部分在肋胸膜，所以，闭合式胸膜活检很难找到病灶，这能够就是闭合式胸膜活检阳性率低的缘由。 在肺癌分期中，胸腔镜检查主要作用在于检查有无并存的胸水和直接的恶性肿瘤的胸膜浸润。由于肺癌患者伴发的胸腔积液并非均为肿瘤转移所致，对于存在的非肿瘤转移性胸

6、腔积液的肺癌患者仍有接受手术治疗的时机，故确定肺癌胸膜转移具有重要的临床意义。 胸腔镜检查可以在直视和在异常部位活检，并能将诊断准确率提高至大约90或更高。如Amergod对原发性肺癌合并胸腔积液的患者进展检查，发现有18的患者无肿瘤胸膜转移；在存在肿瘤胸膜转移的患者中，尚90的病例属于部分转移，这类部分转移的病灶仍可经手术切除。 对于复发性气胸、吸收缓慢的气胸或交通性气胸，胸腔镜检查可控明其缘由。Weissberg等对200例气胸患者进展检查，发现65为胸膜下肺大疱所致，15为胸膜粘连阻止了肺复张所致，10因肺纤维化、肺部炎症、阻塞性肺不张及胸膜增厚导致肺不能复张，10未发现病灶，缘由不明。

7、二自发性气胸：二自发性气胸： 自发性气胸的发生多为胸膜下疱自发性气胸的发生多为胸膜下疱Bleb和肺大疱和肺大疱Bullae破裂所致。破裂所致。电视胸腔镜术在自发性气胸的病因诊电视胸腔镜术在自发性气胸的病因诊断监治疗方面具有重要的价值，具有断监治疗方面具有重要的价值，具有迅速使肺组织复张及恢复肺功能、复迅速使肺组织复张及恢复肺功能、复发率及并发症低、患者术后恢复快、发率及并发症低、患者术后恢复快、住院时间短等优点，能够确定病变的住院时间短等优点，能够确定病变的部位、范围和性质，例如察看有无胸部位、范围和性质，例如察看有无胸腔内粘连带、胸膜下肺大疱及其数量腔内粘连带、胸膜下肺大疱及其数量等。等。

8、有文献报道，对级自发性气胸患者在胸腔镜检查前20分钟吸入10ml 20氢化荧光素fluorescin，在镜下可见到脏层胸膜上有黄颜色漏出，从而确定漏气部位。在电视胸腔镜下应重点检查上肺尖段和下肺背段区域，这些部位是肺漏气的主要部位。通常胸膜下疱破裂在镜下不是个洞，而是复盖有纤维蛋白；较大的肺大疱破裂构成直径23mm的洞。 Vanderschueren将自发性气胸分为四级： 级为特发性气胸，内镜下肺组织无异常； 级为胸膜肺粘连气胸； 级有胸膜下疱和肺大疱，直径2cm； 级有许多直径超越2cm的肺大疱。 对于级，广泛肺大疱与正常组织界限不清，复发性气胸找不到缘由或级的患者，可行部分胸膜切除术。 检

9、查时如发现为部分漏气病灶者，可采用部分凝固或激光治疗，或部分粘连治疗；如发现为部分粘连带牵拉所致者，那么可切断粘连带到达治疗目的；如为较广泛的病应思索进展外科手术治疗，对于不能耐受手术治疗者可思索胸腔镜下进展胸膜粘连治疗。Light提出运用胸腔镜治疗自发性气胸提出运用胸腔镜治疗自发性气胸的指征可供参考：的指征可供参考：吸引治疗吸引治疗7天后肺没有复张；天后肺没有复张；7天治疗后支气管胸膜瘘继续存在；天治疗后支气管胸膜瘘继续存在；运用胸膜粘连法治疗后气胸又复发；运用胸膜粘连法治疗后气胸又复发；某些人的职业或特殊情况所要求，某些人的职业或特殊情况所要求，如飞机驾驶员、深水潜水员等。如飞机驾驶员、深

10、水潜水员等。三肺癌的诊断与分期：三肺癌的诊断与分期： 对于周围型肺癌患者，胸腔对于周围型肺癌患者，胸腔镜更能有效地接近病灶，获得镜更能有效地接近病灶，获得组织学证据，对胸膜已受累者组织学证据，对胸膜已受累者可在直视下确定病灶组织；对可在直视下确定病灶组织；对于胸膜尚无明显受累者，可在于胸膜尚无明显受累者，可在X线引导下，经胸腔镜进展病灶线引导下，经胸腔镜进展病灶穿刺获得诊断。电视胸腔镜检穿刺获得诊断。电视胸腔镜检查不仅明显提高了周围型肺癌查不仅明显提高了周围型肺癌的诊断正确率，而且在肺癌的的诊断正确率，而且在肺癌的分期和估计预后方面具有重要分期和估计预后方面具有重要的价值。的价值。 另外，Le

11、roux等对例肺癌伴胸膜积液的患者进展胸腔镜检查，结果发现50例患者无胸膜转移，采用手术切除肿瘤，提高了患者的生存率；82例患者存在胸膜转移，7例伴有纵隔转移，防止了开胸手术，减少了患者苦楚。四结核性胸水：四结核性胸水： 在美国，结核性胸水占渗出在美国，结核性胸水占渗出性胸水的性胸水的10，在我国占渗出性，在我国占渗出性胸水的大多数。常规诊断方法，胸水的大多数。常规诊断方法，包括针穿活检可使包括针穿活检可使7090%的的病人确诊，并不需求都作胸腔镜病人确诊，并不需求都作胸腔镜检查。胸腔镜检查不应该替代胸检查。胸腔镜检查不应该替代胸水生化、微生物、细胞学和经皮水生化、微生物、细胞学和经皮针穿活检

12、作为初步诊断措施。闭针穿活检作为初步诊断措施。闭合性胸膜活检确诊率为合性胸膜活检确诊率为28%88%，平均，平均69。 胸腔镜检查活检可提供多块、有选择性的标本，确诊率可显著增高，达94，胸腔镜活检标本包括所取纤维粘连组织的结核培育阳性率可达78。比胸水和穿刺活检结合运用的培育阳性率39添加一倍。 五顽固性良性胸水治疗 1 肝性胸水 2 心源性胸水 3 乳糜胸六 其他 呼吸内科临床医师应该掌握胸呼吸内科临床医师应该掌握胸腔镜术的顺应证，积极、谨慎地开腔镜术的顺应证，积极、谨慎地开展这项任务，置信随着阅历的积累，展这项任务，置信随着阅历的积累，器械的改良与创新，电视胸腔镜术器械的改良与创新，电视胸腔镜术一定会成为呼吸内科医师手中有力一定会成为呼吸内科医师手中有力的诊断与