浅谈社区糖尿病随访与规范化管理的作用

1、浅谈社区糖尿病随访与规范化管理的作用茅 红(浦东花木社区卫生服务中心 上海 浦东 2 0 0 1 2 5 )【中图分类号】r4 7【文献标识码】a【文章编号】1 672-3783(20 1 5)07-0634-0 1【摘要】 目的：探讨社区随访与评估门诊结合在社区糖尿病规范化管理中的作用。方法: 随机抽取2 0 1 0年1月一201 4年1 2月社区中的4 0 0例糖尿病患者，开 展社区随访模式进行干预，并以医院内分泌科诊断作为门诊评估依据，对干预前 后，糖尿病患者的相关指标变化进行对比与分析。结果：干预前后，糖尿病患者 的专业知识水平、糖尿病患者的遵医率、患者的指标变化等，差异有统计学意义

2、(p< 00 5)。结论：社区随访与评估门诊结合在社区糖尿病规范化管理中 的应用，能够有效控制患者血糖，降低并发症的发牛，模式管理效果明显，值得 推广。【关键词】社区随访；评估门诊；社区糖尿病；规范化管理；作用近年来，我国的糖尿病患病人数急剧上升，己成为全球糖尿病第一大国。如何有效控制和管理糖尿病，已成为我国重要的公共卫牛问题。从2 0 0 4 年起上海市逐步建立了由区卫牛局、区疾病预防控制中心、社区医院及社区健康 教育人员共同组成的糖尿病社区综合防治服务网络。1 资料与方法11 一般 资料随机抽取社区中的4 0 0例糖尿病患者，均属于2型糖尿病患者，均在综合 医院确诊，满足1 9 9

3、9年who编制的糖尿病诊断标准。其中1 8 1例男性, 2 1 9例女性，患者年龄3 18 6岁，平均(523 &plusmn; 76 )岁， 患者病程12 9年，平均(168 &plusmn; 2 . 8 )年。12方法1.2.1 调查问卷在干预实施前，需要专门针对研究对象进行该探究的意义、目的、注意 事项以及方法等多个方面的详细说明。调查问卷属于自行设计，调查内容主要针 对患者对于糖尿病专业知识的了解程度。12. 2随访记录在干预前后，对患 者血压、运动次数、身高、主食以及用药等进行详细记录，并对患者的血糖、甘 油三酯、尿微量清蛋白以及低密度脂蛋白等进行检测，并在患者的健康

4、档案与转 诊手册中进行详细记录。1. 2. 3干预方案在社区糖尿病患者日常管理开展的前提下，实施健康教 育与宣传活动；并在糖尿病患者自愿的基础上，与社区卫生医院签订管理合同; 制定健康档案，并定期安排患者到综合医院门诊复查，以完善治疗方案。社区随 访保持三个月一次的频率，针对患者运动与饮食进行干预，为患者构建健康档案 与自我管理方案。开办专业讲座，为患者提供一系列服务如家庭病床、转诊、咨 询以及导医等，要求患者详细填写自我管理方案中的信息，并对干预前后，患者 的相关记录资料进行对比与研究。13统计方法定性资料：分类整理患者的 原始记录，并进行归纳总结。定量资料：对录入员进行专业培训，以完善数据

5、 资料的录入，并通过逻辑与数据清理查找错误，保障数据资料的正确性。使用s p s s 1 1 . 5软件分析数据资料，计量资料使用(x &plusmn; s )表示，检验 使用t，计数资料检验使用&chi; 2。2 结果21干预前后糖尿病患者的专 业知识了解程度比较对该院治疗的4 0 0例社区糖尿病患者的相关资料进行分 析，干预前后，糖尿病患者的专业知识水平存在较大差异，具备统计学意义(p < 00 5),见表1。表1干预前后糖尿病患者的专业知识了解程度比较23干预前后患者指标变化比较干预前后，患者的指标变化明显，差异有 统计学意义(pv0 0 5)。3 讨论糖尿病的发病

6、机制较为复杂，口受到遗 传因素与环境因素的影响，因此，其控制难度较高，大大增加了社会与患者家庭 的负担。糖尿病主要是患者的代谢紊乱，引起的血管病变，只有严格控制住患者 的糖尿病，才能够降低并发症发生率。该探究过程中，随机抽取4 0 0例社区糖 尿病患者，开展社区随访模式进行干预，并以医院糖尿病门诊的诊断作为门诊评 估依据，对干预前后，糖尿病患者的相关指标变化进行对比与分析。干预后，糖 尿病患者的专业知识水平明显提高，治疗方法的了解度从原来的6 1. 2 5 %上 升到8 3%；而干预前，患者的按时用药、适当运动、饮食合理分别为6 8%、 5 7 . 5 %、6 1 %,干预后分别上升至 9 1

7、 . 7 5 %、7 5 5 %、7 9 . 5 %。综上所述，社区卫生服务中心是社区糖尿病综合防治工作中的第一线，上海 市居民医疗保险的实施和社区预防保健经费的保证，为居民在社区卫生服务中心 的管理提供了可能，但患者自我管理仍处于中等或偏低的水平。因此，我们需要 提供个性化健康教育，提供统一的健康宣教书籍，结合近几年社区开展的家庭医 生制服务，充分发挥家庭医生服务团队(全科医生、护士、健康管理师、心理咨 询师等)的协同作用，将为糖尿病患者提供更为有效的、可及的、连续的个性化 管理，从而进一步提高患者的自我管理和依从性。社区随访与评估门诊结合在社 区糖尿病规范化管理中的应用，能够对糖尿病患者的血糖进行有效控制，延缓患 者病情的发展，降低并发症的发生率，是一种较为理想的社区糖尿病管理模式, 具有重要的意义，值得推广。基金项目：上海市浦东新区花木社区卫生服务中心全科团队建设资助项目 (hmt d 2 0 1 4. 0 1)参考文献1 陈应军，傅汉菁.全科医生.专家 团队