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12.2生产安全事故简要信息报送表填报单位：（盖章）填报人员：填报时间：联系电话：事故基本信息事故发生区县事故发生时间死亡人数重伤人数工程名称工程类型房屋建筑工程市政基础设施工程其他工程地点工程面积/造价形象进度直接经济损失事故类型高处坠落 物体打击起重伤害坍塌 触电机械伤害 中毒和窒息 其他类型，具体是：事故简要经过：初步原因分析：应急处置情况：工程监管情况不属建设行政主管负责工程监督的行业主管部门：部门监管范围属于建设行政主管是否办理安全监督手续是否部门监管范围是否取得施工许可证是 （编号：）否参建企业及有关人员信息建设单位名称项目负责人施工总承包单位名称安全牛产许可证号法定代表人证书编号项目负责人证书编号专职安全员证书编号专业或劳务分包单位名称安全牛产许可证号法定代表人证书编号项目负责人证书编号专职安全员证书编号监理单位名称主项资质 类别及等级法定代表人项目总监证书编号封面档 号编制单位编制部门密 级保管期限

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