中-重度溃疡性结肠炎治疗策略

1、中-重度溃疡性结肠炎治疗策略欧阳钦 四川大学华西医院2008-5-4近20年来溃疡性结肠炎(uc)在我国报告病例逐渐增多，以医院为基础的调查 推测uc患病率为11.6/105,由此带來纷繁复杂的临床问题。中重度uc在各大 医院约占uc的70%,尤以重度uc届多且处理棘手。借鉴国外的临床经验和不断 更新的ibd处理指南，我国也在ibd的诊治方面进行了不懈的探索，并取得了一 定的进展。中-重度uc的处理临床评估uc诊断确立后，应根据临床表现、内镜及实验室检查进行临床 评估，确定uc的严重度、活动度、疾病类型、病变范围及有否并发症等。以严 重度、活动度、病变范围最为重要。目前常用的指标为truelo

2、ve和mayo标准。 对中重度uc均有明确规定。若血便10次/d、血浆口蛋口 v30 g/l严重贫血、 痉挛性腹痛、伴全身严重消耗表现者，为极重度或危重型。暴发型uc是指突然 发作的重度或极重度uc。处理原则确定诊断：对疑诊病例需进一步随诊，先不应用糖皮质激素； 掌握分级、分期、分段治疗的原则：活动期uc的治疗目标是尽快控制炎症、 缓解症状，缓解期uc给予维持治疗以预防复发；参考病程和过去治疗情况， 确定治疗方法、药物及疗程，尽早控制发作，确定治疗终点；治疗过程屮应注 意并发症及药物不良反应、评估预后及患者生活质量；综合性、个体化治疗原 则：包括营养、支持、心理及对症处理，需内、外科医师共同会

3、诊。活动期uc的治疗 (1)中度uc：可选用柳氮磺胺毗噪(sasp)制剂,34g/d,或相当剂量的5-氨基水杨酸(5-asa)制剂。酌情联合应用局部治疗 剂，如中药保留灌肠，反应不佳者适当增加剂量或改服糖皮质激素，常用泼尼松 3040 mg/d, 口服。最近欧洲推荐泼尼松龙 40 mg/dx lw-*30mg/dx lw-*20mg/d xlm,以后逐步递减、停药。(2)重度uc：口服泼尼松或泼尼松龙4060 mg/d, 观察710 d,亦可直接静脉给药，亦可静脉滴注氢化可的松300400 mg/d, 或卬基泼尼松龙4860 mg/do应用广谱抗生素控制肠道继发感染。患者需 卧床休息，适当输液

4、补充电解质，防止水、电解质紊乱。便血量大、持续不止、 hb<90 g/l者应输血。营养不良、病情较重者采用要索饮食，严重者给予肠 外营养。静脉应用糖皮质激素710 d后无效者，可考虑静脉滴注环抱素2 4 mg/ (kg d) , 710 d,由于药物的免疫抑制作用、肾脏毒性作用及其他不 良反应，需严格监测血药浓度。上述治疗无效者，在条件允许的单位可考虑采 用新型生物治疗剂或口细胞洗脱疗法。激素治疗疗效不佳者应及时内、外科会 诊，确定结肠切除手术的时机和方式。慎用解痉剂及止泻剂，以免诱发中毒性 巨结肠。应密切监测患者生命体征和腹部体征变化，尽早发现和处理并发症。 顽固性uc亦可考虑应用其他

5、免疫抑制剂，如硫畔卩票吟(aza)、6-毓基卩票吟(6-mp)缓解期uc的治疗 初发、轻症、远段结肠炎患者在完全缓解后可停药观察, 其他患者均应继续维持治疗。维持吋间可为35年，甚至终生用药。诱导缓解 后6个刀内复发者也应维持治疗。已公认糖皮质激素无维持效果，在症状缓解后 即应逐渐减量，过渡到5-asa维持。sasp维持治疗剂量为控制发作剂量的一半, 多用23 g/d,并同时i服叶酸，亦可用与诱导缓解相同剂量的5-asa类药物。 6-mp或aza等用于上述药物不能维持或对糖皮质激索依赖者。其他治疗激素与免疫抑制剂均无效者应考虑应用新型牛物治疗剂，如抗肿 瘤坏死因子a (tnf-a )单克隆抗体

6、，新近研究显示，其用于重度uc拯救治疗 的近期疗效良好，可避免结肠切除，长期维持有可能降低手术率。亦可采用益生 菌维持治疗。中药方剂可作为替换治疗的重要组成部分，多种中药灌肠制剂可冇 一定疗效，可酌情选用，但需按现代医学原理进行科学总结。治疗屮应注重患者 教育，以提高治疗依从性。外科手术治疗 绝对指征：大量出血、穿孔、明确或高度怀疑癌肿及组 织学检查发现重度异型增生或肿块性损害轻、屮度界型增生者。相对指征：重 度uc伴中毒性巨结肠、静脉用药无效者，内科治疗症状顽固、体能下降、对糖 皮质激素抵抗或依赖的顽固性病例，替换治疗无效者，合并坏疽性脓皮病、溶血 性贫血等肠外并发症者。治疗注意事项在疾病早

7、期，针对免疫发病机制中心环节的靶向治疗，效果极佳。一旦到了 晚期，则需上述传统药物与新型疗法综合治疗或序贯使用，治疗中应注意以下问 题：避免5-asa用量不足：国外研究表明5-asa<2 g/d无效，而我国患者体 重偏低，所以尚需循证资料证实。避免糖皮质激素应用过度。避免免疫抑制 剂应用不当：如使用过晚、剂量过小或停药过早等。避免环他素使用不当，过 高估计其不良反应会妨碍环砲素及时使用。英夫利昔通常仅作为第二线治疗， 用于重度uc,与免疫抑制剂合用可减小剂量。警惕中毒性巨结肠的发生。 对低度异型壇生者应密切随访，重度者应及时复查、考虑手术。tbd的治疗目 标是控制疾病，重集健康，外科手术不是uc治疗的最后选择，若无保留必要， 则应手术切除。在临床处理中，重度uc的疗效常不确定，规范的治疗方案对部分患者并无 效果，因