临床科室医疗质控记录册

1、临床科室医疗质控记录册科 室科主任年 度科室管理记录册目录1、科室人员基本情况2、管理小组名单3、科室质量管理目标4、科室安全管理目标5、科研.教学、新业务管理目标6、1-12月份医疗质量自查评分记录、科室在夹与归档病历质量自查评价记录、医疗质量与安全总体评价及改进7、科研及新技术项目开展情况记录8、科室工作质量目标完成情况统计9、科室“三基”培训课程表10、科室“三基”培训季度总结11、科室季度医疗安全教育记录科室人员基本情况姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业学历备注（是否学会委员、重点专科）科室质量与安全管理小组名单科室质暈小组管理职责：1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组

2、活动计划2、负责制定科室质量与安全管理目标3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实4、负责制定不合格医疗结果的纠正措施和具体落实、改进姓名职责职务组长领导、组织、责任人、科室文件管理副组长医疗质量（一到二人担任）医疗安全、科研教学组员病历环节与终末质量控制（一人至少负责一项）医疗核心制度的落实（如有更换，及时在姓名医疗安全管理、围手术期管理栏注明，并标明时间）合理用药、规范抗菌药物使用科研教学及新业务的组织、实施、记录临床路径、单病种付费、单病种质量管理科室质量管理目标项目及目标值参考值各类医疗文书正规书写合格率鼻%,卬级病历率事%,无丙级病历。95%,95%入出院诊断符合率鼻%

3、,治愈好转率m%95%,90%择期手术前平均住院日w天，平均住院hw天3天 ，12天危重病人抢救成功率2%,入院病人三口确诊率n%,病床使用率80%,95%93%处方、医嘱合格率m%,麻醉处方合格率%95%,100%药品收入占业务收入比例w%,抗菌药物占药品收入比例w%临床主要诊断、病理诊断符合率2%80%实行临床路径管理，完成医务科下达的工作任务科室安全项目及目标值参考值手术、麻醉、输血、特殊检查、特别治疗等患者告知率为%100%年内医疗事故数为，输血安全事故数为，医疗感染爆发事件为。0 0 0有死亡必须有死亡病例讨论三级医师査房率%,管床医师查房每天不少于次100%2 次医患沟通率达%,病

4、人或家属签字。100%传染病疫情上报率% ,无迟报、漏报、瞒报。100%严格执行围手术期管理制度：术前标示，手术前、中、结束时安全核查等每季度科室组织医疗安全教育会，到会人员达100%十三项医疗核心制度知晓率达%100%各项记录本达标科研.教学、新业务管理项目及目标值参考值科内组织“三基三严”理论、操作学习，并进行考试，合格率（75分）%100%全年科室发表统计源期刊篇，在省级以上杂志发衣论文全年不少于篇打算今年开展的新业务：打算今年开展的新技术：打算今年申请的科研项目、课题：月份医疗质量自查评分记录考核评分 项ei分值100耍求考核检查方法扣分原因扣分医疗质虽:组 织与管理8各专科有“质控小

5、组”；每月一次医疗质量自查（病历质量、医 疗规章、医疗安全等）；口査结果有记录、对存在问题有改进措 施和意见。抽查2名质控小组人员，一名职责不淸楚扣1分； 一人未开展工作扣4分，无记录扣8分。科室口查 评分与医务科检查评分相差10分以上扣2分。交接班管理5对危遗病人、术后病人、病情变化及需要注意观察的病人应进行 交班，交接班医牛应签名査交接班记录本，缺一次记录扣2分，内容不清，书写不规范扣1分，医师签名字迹难认扣0. 5分三级医师查 房管理8管床医师每日查房2次（对病危者病情随时观察记录,病重者至 少1夭有一次记录，病情稳定后以及慢性病者至少3天有1次病 程记录），首次入院录在患者入院8小时内

6、完成，病人入院后24 小时内完成人病历，主治医师首次杳房记录在患者入院48小时 内完成，主治医师査房记录每周至少2次，副主任以上医师查房 每周有1次记录。要求谁签字谁负责抽査5份在院病历，访问在院病人5人，一处未完 成扣2分，入院两天内无上级医师査房扣3分，上 级医师无签字一处扣1分，未按时完成病历书写或 记录一份扣5分，查房病程记录不确切或不规范一 处扣2分。输血管理2输血同意书填写完整，冇交义配血单，输血适应征、输血时病人 的情况、疗效观察在病程中记录查输血病历，一处不合格扌ii 1分，无交义配血单、 病程中无记录扣2分，记录不详细扣1分急诊、平诊 会诊管理ip- 5t-3急诊抢救在5分内

7、到位，急诊手术在半小时内到位，急会诊在 10分钟内到位，平会诊在48小时内到位，点名会诊在48小时 到位抽査当天会诊单，访问当天收治的急诊病人，现场模拟呼叫，查投诉表或投诉意见一次不到位扌ii 3分，发现一人不及时扌ii 2分疑难危重病 人讨论管理非6手4般患者住院3-5天有确诊；疑难危重病人在5-7天内有确诊， 未能确诊者应有专科讨论息见记录；特殊疑难危重或新技术、新 业务病例要求冇全科或全院讨论意见记录，对出院仍未能确诊的 待查病例应冇相关专科或全院讨论意见记录查住院5天以内的病历3份；查住院10天以上疑难 病历3份，发现1例未做到扣5分，记录不及时扣 3分死亡病人讨非6要求在病人死亡一周

8、内讨论，并由科主任或副主任医师以上职称查科内死亡登记本，到病案室核对本科室的死亡病论管理手4的医师主持：内容包括讨论口期、主持人及参加人姓名、专业技 术职务、病人住院过程、讨论意见例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分围手术期管 理手6对中、大手术耍有术前讨论意见，-般手术有术前小结，疑难危 重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查）；患者进手术室必 需标示手术部位；手术开始前完成核对、术中手术不良后果的预 防与抢救是否及时；术厉医嘱是否合理止确，术厉首次病程记录 是否及时（耍求在术后6小时内完成）。各种知惜同意书内容完 善、及时

9、。査手术病历3份；如术前的术前小结、术前讨论等 和必要的辅助检査一项耒能完成扌ii 2分；术后医嘱 不合理，处理不及时一处扣2分；询问屮、大手术 病人2人，一例不满意扣3分。输血、麻醉、手术 同意书不及时扣3分，内容不全扣2分。未做术前 标示扣2分，手术开始不及时扣1分，手术记录书 写不及时扣2分。医疗安全管理10检查"三查七对”发现差错及时登记,小差错报告科主任；大差 错及时上报医务科，发牛医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；落 实病人知情权与选择权，各种治疗或者特殊用药合规范及流程， 并切实做好知情告知。一起医疗缺陷扌ii 2分：投诉扣1分：治疗及特殊用 药不符合规范及流程每处扣5分

10、，未落实知情告知 手续每处扣5分。病案质量20分按照我院病例评分标准进行评分随即抽查5份在夹病历和5份归档病历，发现内级 病历扣20分，-份乙级病历扣5分，重复出现的病 历小缺陷一处扣2分合理用药5分药占比手术科室控制在以下，非手术科室控制在以下随机抽査毎位医生2份医嘱，发现一份不符合扣1 分抗菌约物合 理使川5分符合''抗菌商物专项整治活动方案”要求。各科室每位医生抗菌 药物使用率控制在科室签订责任状内。随机抽查每位医生2份医嘱，发现-份不符合扣1 分规范职业与 指令性任务10分执业活动符合执业医师法，无超范围执业。认真完成上级下 达的指令性任务违反职业医师法、指令性任务不完

11、成不得分各种检査报告单10分要求各种医技检査申请单填写符合规范，裁定、粘贴完整，检查 单与医嘱相符、无丢失。对片常检查结果有分析、治疗后复查检査住院病历5分，一处不符扣2分。月份科室住院病历（运行病历）质量自查评价记录类别病案号管床医生病历缺陷得分运行 病 历月份科室住院病历（归档）质量自查评价记录类别病案号管床医生病历缺陷得分归档 病 历月份医疗质量.安全总体评价与改进工作质量信息 指标入院人次人均住院费用病重人次病危人次病例讨论例次平均住院天数平均药品占比出院人次病案甲级率巾请单合格率处方、医嘱合格率医疗纠纷发生数业务收入较去年同比住院超30天人数非计划再次手术例数死亡人次择期手术并发症例

12、次门诊人次门诊人均费用2周内再住院例数手术台次1月内再住院例数单病种管理临床路径管理单病种限费单病种质量管理病种名称例数病种名称例数病种名称例数一、质量自查情况分析评价及整改意见：1、病历环节与终末质量：质控员签字：2、医疗核心制度的落实:质控员签字：3、医疗安全管理、围手术期管理：质控员签字：4、合理用药、规范使用抗菌药物：质控员签字：5、临床路径、单病种付费、单病种质量管理:质控员签字：6、科研、教学、新业务的组织实施：质控员签字：二、整改情况追踪、：质控纽长签名：三、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：质控组长签名：5、临床路径、单病种付费、单病种质量管理:质控员签字

13、：6、科研、教学、新业务的组织实施：质控员签字：一、整改情况追踪、：质控纽长签名：二、结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价）：质控组长签名：科研及新技术开展记录题目科研新技术已开展病例的住院号（至少10例）备注注：根据项目的性质分别在“科研”和“新技术”栏中打（新技术包括新项目、新疗法、新手术等）科室工作质量目标完成情况统计序号项目目标值季度二季度三季度四季度全年总计收入较去年同期增长收住数出院数临床床位使川率临床床位周转次数平均住院日住院超30天病人例数iv级手术占总手术例数的比例出入院诊断符合率治愈好转率非计划再次于术例数危重病人抢救成功率无菌手术甲级愈合率无菌于术切口感染例数i类切口预防使用抗菌药物率i类切口预防使用抗菌纱物时机合 理率应用抗菌药物病原微生物送检率手术前后诊断符合率临床和病理诊断符合率病历甲级率川请单合格率门诊病历合格率处