公共卫生执业医师临床操作

1、临床操作体格检查:一：一般检查1 测量血压：（1）血压计放置位置正确（1分）；被检查者取他位或仰卧位，血压计。（2）血压带绑扎部位正确、松紧度适宜（1分）；通常测右上肢，将袖带均匀紧贴皮肤缠于上臂，袖帯下缘在肘窝上3厘米，袖带中央位于胧动 脉表而。（3）听诊器胸件放置部位正确（0.5分）；检査者扪及被检查者肱动脉搏动后，将听诊器胸件置于搏动上（不能塞在袖带下）准备听诊。（4）测量过程流畅（0.5分）。充气至肱动脉搏动消失再升20-30mmhg,缓慢放气，第一声响为收缩压，声音消失时为舒张压。2 脉搏（1）脉搏：测试脉率、脉律方法正确；检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检杏者手腕挠动脉处，数其

2、每分钟搏动次数和感知其 律。（2）测毛细血管搏动征及水冲脉方法正确；%1 毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口曆粘膜，町使局部 发白，发牛有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。%1 水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌回，示指、中指、坏指指腹触于稅动脉上，遂将其 前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。（3）射枪咅检查，操作正确。枪击咅：在外周较大动脉表而（常选择股动脉），轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如射抢 的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。3身高体重，皮褶厚度，腰围4甲状腺检查（1）检查者与被检査者站立位置正确（1分

3、）；后方触诊：检查者位于被检者身后；前而触诊：检查者立（坐）于被检者对而。（2）检查甲状腺手法（包括检查者在病人前和后的手法）（1分）；后：双手拇指置于被检者颈厉部，余四指绕颈部询卜方，示指和中指尖于环状软忖下方触甲状 腺峡部，以左手指将卬状腺推向右侧，余指触卬状腺右叶（大小、质地、压痛、有无粘连、有 无吞咽移动）；前：以右手大拇指将甲状腺推向右侧，用左手拇指触摸甲状腺右叶（大小、质地、压痛、有无 粘连、有无吞咽移动）。能表述甲状腺肿大程度、对称性、硕度、表而光滑或有无结节、压痛 感等（3）头部位置止确并能令被检查者吞咽口水（0.5分）；头轻度后仰，可视诊；头侧向检查叶，可触诊。甲状腺肿人可分

4、三度：不能看出肿人但能触及者为i度；能看到肿大乂能触及，但在胸锁乳突 肌以内者为ii度；超过胸锁乳突肌外缘者为iii度。5 浅表淋巴结检查（1）颈部淋巴结检查检查时，嘱被检杏者头稍低，或偏向检杏侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位， 由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三z颈前三角。（2）腋窝淋巴结检查检查腋窝时而对被检杳者，检查者应一手将被检杏者前臂稍外展，以右手触诊被检查者左侧腋 窝，左手检查右侧腋窝，检查腋窝两侧由浅及深至腋窝顶部。锁骨上淋巴结检查被检查者取处位或仰卧位，头部稍向前屈，检查者用左手触病人右侧，右手触病人左侧，由浅 部逐渐触摸至锁骨后深

5、部。（4）腹股沟淋巴结检查被检者平卧，检查者站在被检者右侧，右手四指并拢，以指腹触及腹股沟，市浅及深滑动触诊, 先触摸腹股沟韧带下方水平组淋巴结，再触摸腹股沟大隐静脉处的垂直组淋巴结。左右腹股沟 对比检查。（5）触及淋巴结时能表述部位、人小、质地、数量、活动度、有无粘连、压痛、局部皮肤变化等 八项）能讲出四项的，可得1分；仅讲出2项者，得0.5分。二.胸部检查1 .胸部体表标志：（1）骨骼标志：胸骨上切迹，胸骨柄，胸骨角，剑突，肩胛骨，肋脊角，肋骨，肋i'可隙，脊柱 棘突（2）垂直线标志：前止中线，锁骨中线，胸骨线，胸骨旁线，腋前线，腋中线，腋后线，启胛 线，后止中线（3）向然陷窝：腋

6、窝，胸骨上窝，锁骨上窝，锁忡下窝，肩胛上区，肩胛f区，肩胛间区2呼吸运动（呼吸频率，呼吸节律）正常男性和儿童以腹式呼吸，女性以胸式呼吸为主；正常呼吸频率16-18次/分，呼吸与脉 搏比为1： 4,新生儿44次/分,>24过速,12次过缓，正常呼吸节律规整的,异常呼吸节律有: 潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸。“三凹征”：上呼吸道部分阻塞患者，胸骨上窝，锁骨上窝，和肋间隙向内凹陷。3胸部触诊（胸部（廓）扩张度检查，语音震颤，胸膜摩擦感）（1）胸部（廓）扩张度双手触诊方法、姿势正确（3分）；检查者双手置于被检者胸廓前下部对称部位，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，手掌和 其余4指置前

7、侧胸壁，嘱被检者作深呼吸，比较两手的动度。（2）双手语音震颤触诊方法正确（2分）；将双手掌尺侧缘放在胸壁的对称部位，然后嘱受检者重复发出“yi”的长音，比较两手掌 感受的震颤。（3）能提到胸部触诊可触及胸膜磨擦音的，并能进行正确操作的（2分）； 操作手法同胸廓触诊，部位常于胸廓的下前侧部，当被检查者吸气和呼气时均 可触及。4胸部叩诊（肺界，肺底移动度）（1）间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确%1 以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴丁叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌 关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节。%1 顺序止确：首先检杏前胸，山锁骨上窝开始，自第一肋间隙

8、从上至下逐一肋间隙进行叩诊， 其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上膺置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部, 嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊吋应左右、上下、内外对比 叩咅的变化。直接叩诊手指方法正确；检杳者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检查者胸壁进行叩击。（3）叩肺下界移动度。%1 患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸 气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当山淸音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的 最低点。%1 当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音, 即为肩脚线上肺

9、下界的最髙点。%1 能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的。两者之间的距离为肺下界移动度，正常 值为6-8cm05胸部听诊（正常呼吸音，杲常呼吸音，啰音，胸膜摩擦音）（1）听诊方法、顺序止确（3分）；取坐位或仰卧位，口微张开保持呼吸均匀，顺序：肺尖开始，由上-下、从前胸-侧胸t 背部，应左右、上下进行对比。（2）能表述听诊（肺部听诊）四种主要内容（止常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜磨 擦音）（4分）；正常呼吸音（支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音）、异常呼吸音（肺泡呼吸音 增强或减弱或消失、呼气音延长、粗糙性呼吸音、断续性呼吸音）、罗音（干罗音、湿罗音）、 胸膜摩擦音（呼吸时脏层

10、与舉层胸膜摩擦的声音）。6心脏视诊（心前区隆起与凹陷，心尖搏动，心前区异常搏动）（1）心脏视诊方法正确（3分）；被检者取处卧或仰卧位。（2）能讲出心脏视诊主要三个内容，并能指出其部位（心前区隆起与凹陷、心尖搏动、 心前区异常搏动）（4分）；心前区隆起f心包积液；心尖搏动增强左心室肥大、甲亢；心尖搏动减弱心肌炎、心 包积液、左侧胸腔积液。7心脏触诊（心尖搏动，心前区搏动，震颤，心包摩擦感）（1）触诊手法正确（3分）；（右手全掌-手掌尺侧-示指或中指指腹）置于被检者心前区，确定心尖搏动的位置、强度及 有无抬举性。（2）能在心尖搏动区及心前区正确进行触诊（2分:（3）能提到触诊可触及震颤、心包磨擦感

11、的（2分；震颤（如猫喘）、心包摩擦感（常在第4肋间可及）。&心脏叩诊（心界）（1）叩诊方法、姿势、力量正确（4分）；以左手中指作为叩诊板指，平置丁心前区叩诊部位，地位时板指与肋间垂直，卧位时板指与肋 间平行，以右手中指借右腕关节活动叩击板指，清变浊來确定心界，顺序：左界一右界，由下 -上，由外向内。左侧心尖搏动外2-3cm-逐个肋间向上一第2肋间，并作标志，测量其与胸骨 中线间的垂直距离。（2）会叩诊心浊音界，能回答并叩出主考官提出的某肋间心浊音界（3分）；正常心界：2311-23； 23iii3.54.5； 23-iv56； v79 （左锁骨屮线距胸骨 中线为8-l（）cm）o9心脏

12、听诊（心脏瓣膜听诊区，听诊顺序，听诊内容）（1）能正确指出心脏瓣膜各听诊区（3分:5个听诊区二尖瓣区（左第5肋间锁骨屮线内0.51.0cm）-肺动脉瓣区（胸骨左缘第2肋间）一主动脉 瓣区（胸骨右缘第2肋间）-主动脉瓣第二听诊区（胸骨左缘第3肋间）一三尖瓣区（胸骨左 缘第4、5肋间。（2）听诊顺序正确（从二尖瓣区开始一肺动脉区-主动脉区-主动脉第二听诊区一三尖 瓣区）（2分）；好发病变顺序：二尖-主动脉-主动脉2-肺动脉-三尖瓣。医听诊内容：心率（64100）、心律（规整）、心音（si、s2、s3、s4）、异常心音（响度、音质改 变，分裂）、额外心音（病理性、拍击音、医源性）、心脏杂音（出现时间

13、、部位、传导方向、 性质、强度与呼吸、体位变化的关系）。三腹部检查1 腹部视诊（腹部的体表标志及分区，视诊主要内容）1）腹部的体表标志及分区表述止确并能在腹部指点止确（3分；分区：四区法（脐水平及垂直线划分）、九区法（水平线：两侧肋弓下缘连线、两侧谄前上软连 线；垂直线：左右谄前上棘至腹中线连线的屮点为两条垂直线）。（2）视诊方法止确（2分）；被检者排空膀胱、低枕仰卧位，检查者于被检者右侧，自上而下全而观察。（3）能表述视诊主要内容（2分，如下每项0.5分，如腹部外形、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠 型和蠕动波等）；外形（正常、膨隆、凹陷）；呼吸运动（腹式呼吸）；腹壁静脉（正常看不见）; 腹壁皮肤（

14、有无皮疹、色索沉着）；胃肠型（胃肠梗阻时出现胃肠段饱满而降起）；蠕动波（在 胃肠型的基础上伴有该部位的蠕动加强）。2腹部触诊（肝脏，脾脏，压痛及反跳痛，腹部包块）（1）触诊手法、顺序正确（2分）；检者于被检者右侧，顺序：左下腹-逆吋针，下-上，左t 右；浅部触诊：右手轻放，用掌指关节和腕关节协调轻柔滑动触摸；深部触诊：用手指掌血rh 浅入深，逐渐加压以达深部（至少2cm）。（2）肝脾触诊及测量方法正确（2分:肝：单手触诊法（右手拿平放于被检者右上腹部，中间三指并拢，掌指关节和腕关节仲直，使 示指和中指指端指向肋缘，自下而上配合呼吸移动）、双手触诊法（右手位置同单手法，左手托 住患者右后腰，左手

15、拇指置于右季肋部，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴腹壁而下移）、钩指 触诊法（适合于儿童或腹舉薄软者，右手掌搭在询胸下部，右手第2-5指屈曲呈钩状，配合深 而慢的呼吸进一步触诊）；脾：取仰卧位一双腿屈曲一医生绕过患者腹询方，手掌置于其左胸下 部第911肋处，试将其脾从后向前托起，并限制了胸廓运动。右手掌平放于脐部，与左肋弓大 致成垂直方向，配合呼吸，如同触诊肝脏一样，迎触脾尖。右侧卧位一右下肢伸直，左下肢屈 曲一 方法同前。注意：止常人的肝脏一般在肋缘下触不到，但腹壁松软的瘦人于深吸气时可于肋弓下触及肝下 缘，在lcmz内。在剑突下可触及肝下缘，多在3cm以内，在腹上角较锐的瘦高者剑突根部下 可

16、达5cm,但是不会超过剑突根部至脐距离的中、上1/3交界处。肝脏触诊内容：人小、质地、表面和边缘状况、压痛、搏动、摩擦感、震颤。正常人的 肝脏质地柔软，如触蹶起z口唇，表血光滑，边缘整齐且厚薄一致，无压痛、搏动等。止常情况下脾不能触及。触及的话耍注意大小、质地、边缘和表血情况、有无压痛和摩 擦感。脾肿大分为轻中重三度。脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大；超过2cm,在脐水平线以上 为中度肿大；超过脐水平线或前止中线则为高度肿大，即巨脾。（3）murphy征检查方法正确（1分）；左手拇指指腹勾压于被检者右肋下胆囊点处，其余4指平放丁右胸壁，如被检者慢深吸气引起 疼痛-胆囊触痛征（+）,如因剧烈疼痛而

17、致吸气中止-murphy征（+ ）。（4）在下列项目中任选二项，操作方法正确（每项1分，共2分）（腹部肿块、液波震颤、振 水音、压痛及反跳痛）；腹部肿块同腹部深触诊：压痛：并非来口触诊时的重压感，i何来口病变, 如出现压痛，手指稍停附，待压痛稳定后迅速抬起，如疼痛加重，则为反跳痛；液波震颤（被 检者平卧-检者一手掌而贴患者一侧腹壁-另一手四指并拢屈曲并用指端叩击侧腹壁或冲击式 触诊t一手可及波动感，需要有3000-4000ml以上液量才能查岀）、振水音（患者仰卧-检者一 耳凑近上腹部-冲击触诊振动胃部一听及气、液撞击音）o3腹部叩诊（腹部叩诊手法和叩诊音，肝浊音界叩诊，移动性浊音）肝脾为浊或实

18、音，余为鼓音。（1）叩诊方法、动作、力量、顺序正确（3分）；直接或间接叩诊法。（2）移动性浊音叩诊方法正确（1分）；常因腹腔内有较多液体（1000ml以上），体位不同而出现浊音区变动的现彖（平仰一左侧 卧右侧卧）。检杳者自腹中部脐平面开始向患者左侧叩诊，发现浊音时，扳指固定不动，嘱患者右侧卧, 再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧，以核 实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称移动性浊音，这是发现有无腹 腔积液的重要检查方法。（3）膀胱叩诊方法正确（1分）；脐水平线一耻骨联合，如鼓音浊音，且至耻骨联合上缘，呈圆形，可能为膀胱。（4）脊肋角

19、叩击痛检查方法正确（1分）；患者取坐位或侧卧位一检者用左手掌平放在其脊角处（肾区）一右手握拳用由轻到屮等力 量叩击左手背。（5）肝浊音界叩诊方法正确（1分）；右锁骨屮线一右腋屮线一右眉胛线；由肺区一腹部，清一浊为肝上界（肝相对浊音界）； 再向下1-2肋间，浊实为肺下界（肝绝对浊音界）；正常值：肝上界（右锁骨中线第5肋间, 右腋中线笫7肋间，右眉胛线笫10肋间）、肝下界需结合触诊确定；右锁骨中线上肝上下径距 离为 9-llcmo4腹部听诊（肠鸣音，血管朵音）（1）听诊顺序方法正确（3分）；肠鸣音t振水音- 血管杂音- 摩擦音t胎心音。（2）能表述何谓肠鸣音正常、亢进、消失（2分）；正常为4-5次

20、/分，10次/分为亢进， 0次/35分为消失。（3）血管杂咅（动脉性和静脉性）听诊部位正确（2分）；动脉性朵音（腹主动脉、肾动脉、骼动脉及股动脉）、静脉性杂音（脐周或上腹部）。四神经系统1 膝腱反射：坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂，卧位检查则患者仰卧，检杏者以左手托起其膝关节使之屈曲约120。，用右手持叩诊锤叩击膝盖濮骨下方股四头肌肌 腱，可引起小腿仲展。2跟腱反射：被检者仰卧位t概、膝关节稍屈曲一下肢外旋外展位t检杳者左手将患者足部背屈成直角t轻叩跟腱；正常反应为腓肠肌收缩，足向跖而屈曲；3腹壁反身寸：患者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后川钝头竹签分别沿肋缘下、脐平及腹股沟上的方向，由外

21、向内划腹壁皮耿。正常反应为局部腹壁收缩。4%儿力：是指肌肉运动时的最大收缩力。检查时令患者作肢体伸屈动作，检查者从相反方向给与阻力，测试被查者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。肌力的记录采川（）5级的六级分级法。o级 完全瘫痪，测不到肌肉收缩。1级 仅测到肌肉收缩，但不能产生动作。2级 肢体在床面上能水平移动，但不能抬离床面。3级肢体能抬离床面，但不能抗阻力。4级 能作抗阻力动作，但较正常差。5级正常肌力。5 脑膜刺激征（1）测试颈强直操作正确（3分；取仰卧位-颈部放松-左手托被检者枕部-右手按于其胸前作屈颈动作检查。如这一被动屈颈 检查时感觉到抵抗力增强，即为颈部阻力增高或颈强直。在排除颈椎

22、或颈部肌肉局部病变后即 可认为有脑膜刺激征。（2）测试kernig征操作正确（2分；取仰卧位侧下肢槻、膝关节屈成育角-检者把被检者小腿抬高伸膝；止常反应为膝关节可 伸达135度以上。如伸膝受阻且伴疼痛与屈肌痉挛,贝ij为阳性。（3）测试bmdzinski征操作正确（2分；取仰卧位t下肢仲直t检者一手托起被检者枕部t另一手按于其胸前；如头部前屈时，双谶与 膝关节同时屈曲则为阳性。6巴氏彳if： （babinski征）用竹签沿足底外侧缘rh后向前至小趾跟部并转向内侧；（+ ）押指背 伸，余趾呈扇形展开。7.布氏征：（克尼格（kernig）征）&克 氏征：布鲁斯基（brudzinski）征五

23、现场急救技术1 人工呼吸（以口对口呼吸为例）（5分）（1）患者体位、头部位置、保持气管畅通止确（2分）；（2）口对口呼吸操作正确（2分）；（3）吹氧频率、力度拿握正确（结合胸外心脏按压提问）（1分）；保持呼吸道畅通和病人i i部张开位置下进行一川按于前额一手的拇指与示指捏闭病人的鼻 孔一缓慢吹气两口，扩张萎陷的肺脏，并检验开放气道的效果，每次呼吸1.5-2秒钟一深吸一 口气，张开口贴紧病人的嘴一用力向病人口内吹气（快而深），直至病人胸部上抬一吹气后立 即与病人口部脱离，轻抬起头，眼视病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸，同时 放松捏昂的手，以便病人从鼻孔呼气一每次吹入气体量约800-1

24、200ml o2胸外心脏按压（5分）合适体位（平卧、去枕、抬高下肢，背后垫一块硬板）止确按压部位（胸骨下1/2的中 轴线，双手重叠按压）一合适按压力度和频率（两壁伸直，与前胸臂呈90度，垂直下压，胸骨 下陷3. 8-5. 0cm,然后放松，放松时间比1： 1,按压频率成人80-100bpm）单人按压15次, 人工呼吸2次；双人按压5次，人工呼吸1次。（1）是否注意患者背部需垫板（或硬质床）（1分）；（2）是否注意先胸前三叩拳（1分；（3）施术者手掌在患者胸前胸前着力点选择止确（1分）；（4）按压动作止确（1分）；（5）按压频率与力度（按压深度）正确（结合人工呼吸提问）（0.5分；（6）是否注意

25、保持患者气管通畅（0.5分；六.辅助检查结果判读1. x线片 肺部感染、肺占位性病变、正常胸部正位片、四肢关节片2. 实验室检查结果判读血、尿、便常规，痰结核菌检查，血糖，血清氨酸氨基转移臨（血 清alt）,血清天门冬氨酸氨基转移酚（血清ast）,总胆固醇，廿油三脂，血清总胆红素，总蛋 白及白/球蛋白,高密度脂蛋白（ldl）,血清肌酊,尿素氮,免疫球蛋白（tgg, tga,tgm），抗 hiv, cd4,cd4/cd8,病毒性肝炎血清标志物,血清学检査（鼠疫、流行性出血热、麻疹），脑脊 液常规检查，病原学检验结果等。七.病例分析与初步诊断根据病史、流行病学资料、体检和辅助检查结果作出初步诊断，并给出诊断依据。补充:（1）身高体重%1 身高测量1. 最好每天固定時段施测，最佳测量时间为早上。2. 请学童赤足脫帽，背向量尺直立，两足并拢，兩膝伸直，兩