公路工程质量安全监督申请书

1、公路工程质量妥全监督申请书申请单位:申请时间:（盖章）年 月 日山西省交通建设质量安全监督局制填写说明1. 本申请书由工程项冃建设单位在办理施工许可前填报，一式两份送 山西省交通建设质量安全监督局办理工程质量安全监督手续；2. 木中请书由中请单位统一使用a4号纸按规定的格式打印填写，要 有目录及页码，装订要整齐；3. 申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容 要真实、可靠。4. 路面、交安、机电、房建、绿化工程招标完成后，及时补充完善。公路工程质量安全监督申请书山西省交通建设质量安全监督工程项目开工前各项准备工 作已完成。按照交通部公路工程质量监督规定、公路工程质量管理办 法

2、和公路水运工程安全生产监督管理办法的要求，现提供该工程项 目相关资料（见附件），申请对工程质量、安全进行监督，请予以办理有关 手续。附件一：建设依据，工程概况，主耍结构及构造物情况，项目法人、设 计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段划 分及主要工程数量及安全生产监控重点，施工单位现场主耍人员备案登记 表，监理工程师信息备案登记表，工地试验室及现场检测项目基本情况一 览表，工程质量责任登记表。附件二：其他资料申请单位：（全称、盖章）年 月 日注：申请单位应提交正式申请文件份，监督申请书2份。附件二的其他资料为：初步设计批复文 件、施工图设计批复文件复印件；施工及监理合同

3、副本；建设、设计、监理、施工单位质量、安 全保证体系组织机构框架及工作流程图；设计、监理、施工单位资质证明材料；工程质量责任登 记表；施工单位安全生产许可证复卬件；建设、监理、施工单位安全生产领导机构设立文件； 施工单位三类人员安全生产考核合格证复印件及汇总表。序号建设程序编制单位审批机关批准 文号批准 时间备注1项目建议书2可行性研究报告（含补充报告）3初步设计4施工图设计5施工许口 j附件一：表2工程概况工程名称建设单位工程地点批准概算建化胃程工程性质(km)桥隧比例 (%)计划开工日期计划竣工日期工程 技术 标准线向主控点 路走及要制主 要 工 程 数 量附件一：表3主要结构及构造物情况

4、一、隧道工程合同段分类名称中心桩号长度(m)净宽(m)净高(m)主要围岩类别备注特长隧道长隧道中短隧道二、桥梁工程合同段分类名称中心桩号孔数x孔径(m)组合全长(m)净宽(m)最大 墩高(m)结构类型上部下部墩及基础台及基础特大桥大桥注：本表屮桥梁工程包括分离立交工程。三、互通立交合同段名称中心桩号互通型式连接线路名称备注四、路面工程合同段起i乞桩号路面等级而层类型及组合基层类型及组合备注五、交安工程合同段防撞护栏（km）波型护栏（km）隔离栅（km）标线（km）标志（块）防眩设施（km）备注六、机电工程合同段分类工程量备注监控设施通信设施收费设施低压配电设施照明设施隧道机电设施七、房建工程合

5、同段收费站（m2 /幢）服务区（m2/幢）其他（m，/幢）备注八、绿化工程合同段苗木种类数量其他备注附件一：表4项目法人概况单位名称法人代表成立时间主管部门营业执照注册号经济性质联系电话传真通讯地址邮政编码主要 负 责 人类别姓名职务联系电话行政办公电话：手机：技术办公电话：手机：质量办公电话：手机：安全办公电话：手机：相 关 部 门 负 责 人部门姓名职务联系电话办公室办公电话：手机：合同管理办公电话：手机：工程质量 管理办公电话：手机：监理管理办公电话：手机：安全生产办公电话：手机：附件一：表5设计单位概况本项目设计 工程内容单位名称法人代表成立时间主管部门营业执照注册号经济性质资质等级颁

6、证单位及证书编号颁证时间联系电话传真通讯地址邮政编码单位技术负责人职称设计代表职称附件一:表6-1施工单位和监理单位一览表别 类号 同 合 工 施位 白一 工 施m 二 理 监 程 工号 同 合路基工程路面工程交通工程机电工程房建工程附件一：表6-2施工合同段主要工程数量及安全监控重点号 同 合号 桩 讫 起主要工程量安全生产监控重点附件一：表63施工单位现场主要人员备案登记表施工 合同段在本项目 担任职务姓名性别年龄学历职称身份证号安全生产考核 合格证书编号备注项目经理项目总工质量负责人分管安全副经理试验室授权 负责人专职安全员项目经理项目总工质量负责人分管安全副经理试验室授权 负责人专职安

7、全员注：1、项目经理、项目总工、分管安全副经理要求持有交安b或建安b证书。2、专职安全员要求持有交安c2或建安c2证书。监理单位监理合同段监理资质监理段落法人代表监理服务费监理合同期监理人员 总数序号监理岗位投标书人员实际到位人员姓名身份证号码监理证书 编号职称证书 编号姓名身份证号码监理证书 编号职称证书 编号变更 批复是否 登记备注附件一:表64监理工程师信息备案登记表附件一:表6-5工地试验室及现场检测项目基本情况一览表序号合 同 段工地试验室现场检测项目 设立单位投资额 （万元）授权母体试验检测机构 名称资质 等级拟派驻工地试验室及现场 检测项目授权负责人拟派驻工地试验室及现场检 测项

8、目试验人员数量检测师（个）检测员（个）合计/注：工地试验室及现场检测项li的设立及备案登记暂按现行交通部有关文件执行；各有关单位按照相关规定设立工地试验室及现场检测项忖由项目建设 单位校验和管理。附件一工程质量安全责任登记表中华人民共和国交通运输部1、根据关于严格落实公路工程质量责任制的若干意见交公路 发20081116号文件要求认真填写此表。2、本意见所附工程质量责任登记表格由项目法人、代理建设管理 单位、勘察单位、设计单位、施工单位、监理单位、试验检测单位和 专业分包单位分别填写，填表单位要盖公章，各责任人要签字。3、本工程质量责任登记表为参考格式，具体表格和内容由项目法 人负责提供。项目

9、法人应根据有关法律法规和规章制度的规定，结合 工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任人的具体 职责。其中，施工单位的质量责任应分解到分项工程。工程质量责任 登记表中的责任人所承担的质量责任内容应能够覆盖整个工程建设， 不得缺漏。项目法人对质量责任登记表的完整性负责。4、项目法人在成立后填写工程质量责任登记表。其他从业单位在 签订工程合同前，根据项目法人提供的工程质量责任登记表，结合所 承担的工程合同内容填写。对于工期比较长的项目，从业单位个别作 业内容难以确定责任人的，该作业责任人可在实施前填报。附件一：表61公路建设从业单位工程质量责任登记汇总表项目名称：签章:项目基本情况批准

10、概算（预算）施工许可批准时间工期与起讫时间质量目标从业单位质量责任人质量责任责任人签字项目法人名称法定代表人项目负责人代理建设管理 单位（如果有）名称法定代表人项目负责人勘察单位名称合同段号法定代表人项目负责人设计单位名称合同段号法定代表人项目负责人施工单位名称合同段号法定代表人项目负责人监理单位名称合同段号法定代表人项目负责人试验检测单位名称法定代表人项目负责人交通主管部门 或质监机构审核意见签章：年 月 日填报人：年 月 日注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。附件一：表62公路建设项目法人工程质量责任登记表项目名称：签章:单位名称质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签

11、字法定代表人姓名身份证号项目主管负责人姓名身份证号项目技术总负责人姓名身份证号职称证书编号项目部门负责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓名身份证号职称证书编号交通主管部 门或质监机 构审核意见签章：年 月 日填报人：年 月 日附件一:表63公路建设项目代理建设管理单位工程质量责任登记表项目名称：签章:单位名称质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表人姓名身份证号单位主管负 责人姓忆身份证号单位技术负 责人姓名身份证号职称证书编号项目负责人姓忆身份证号职称证书编号项目技术负 责人姓名身份证号职称证书编号项目部门负 责人姓名身份证号职称证书编号项目工程师姓忆身份证号职称证书编号交通

12、主管部 门或质监机 构审核意见签章：年 月 日填报人：年 月曰附件一:表6-4公路建设项目勘察单位工程质量责任登记表项目名称：合同段号：签章:单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代 表人姓名身份证号单位主 管负责 a姓名身份证号单位技 术负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负 责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号地质勘 察负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号测量负 责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号分包责 任人姓名身份证号职称及证书编号项目法 人审核 意见签字：盖章：年 月 日填报人：年

13、 月曰注：本表由勘察单位填报，内容可增加。如有分包，勘察单位应填写本单位负责该分包工程 管理的责任人。附件一：表65公路建设项目设计单位工程质量责任登记表项目名称：合同段号：签章:单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代表 人姓名身份证号单位主管 负责人姓名身份证号单位技术 负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责 人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号专业设计 组负责人姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号设计 人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号复核 人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号审核

14、人员姓名身份证号职称证书编号执业资格及证书编号分包责任 人姓名身份证号职称及证书编号项目法人 审核意见签字：盖章：年 月 日填报人：年 月曰附件一:表66公路建设项目施工单位工程质量责任登记表项目名称：合同段号：签章:单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗吋间承担质量责任内容责任人签字法定代表 人姓名身份证号单位主管 负责人姓名身份证号单位技术 负责人姓名身份证号职称及证书编号项目 经理姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目副经 理姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术 负贝人姓名身份证号职称及证书编号项目部门 负责人姓名身份证号职称及证书编号各专业工 程

15、师姓名身份证号职称及证书编号分包责任 人姓名身份证号职称及证书编号工序负责 人姓名身份证号职称及证书编号班组长姓名身份证号职称及证书编号监理单位 初审意见签字：盖章：年 月 日项冃法人 审核意见签字：盖章：年 月 日填报人:年 月 口注：本表由施工单位填报，内容可增加。如有分包工程（专业分包或劳务分包），施工单位应填写本 单位负责该分包工程管理的责任人。附件一：表67公路建设项目监理单位工程质量责任登记表项目名称：合同段号：签章:单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时间承担质量责任内容责任人签字法定代 表人姓名身份证号单位主 管负责 人姓名身份证号总监理工程师姓0身份证号职称及

16、证书编号执业资格及证书编号总监代表姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号驻地监 理工程 师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号副驻地 监理工 程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号监理组长姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号专业监 理工程 师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号监理员姓名身份证号执业资格及证书编号项目法 人审核 意见签字：盖章：年 月 日填报人：年 月 日附件一：表6-8公路建设项目试验检测单位工程质量责任登记表填报人：注：本表由试验检测单位负责填报，内容可增加。项目名称：签章:单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗时1&#

17、39;可承担质量责任内容责任人签字法定代表 人姓名身份证号单位技术 负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目负责 人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号项目技术 负责人姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号试验检测 工程师姓名身份证号职称及证书编号执业资格及证书编号试验员姓名身份证号执业资格及证书编号项目法人 审核意见签字：盖章：年 月 日年力 日附件一：表69公路建设项目专业分包单位工程质量责任登记表项目名称：合同段号：签章:单位名称承担工作内容资质等级及证书编号质量责任人在岗吋1'可承担质量责任内容责任人签字法定代 表人姓名身份证号单位主 管负责 人姓名

18、身份证号单位技 术负责 人姓名职称及证书编号执业资格及证书编号项目 负责人奸名职称及证书编号执业资格及证书编号项目技 术负责 人姓名身份讦号职称及证书编号执业资格及证书编号各专业 工程师姓名职称及证书编号执业资格及证书编号总包单 位确认 意见签字：盖章：年 月 日监理单 位初审 意见签字：盖章：年 月 日项忖法 人审核 意见签字：盖章：年 月 日填报人：年 月 口注：本表由各专业分包单位分别填报。填表人为施工分包单位时需监理单位初审。内容可增加。1、从业单位工程建设安全生产责任登记汇总表、工程建设安全生 产责任登记表（施工单位）、工程建设安全生产责任登记表（监理单位） 市项目法人、施工单位、监

19、理单位分别填写，填表单位要盖公章，各 责任人要签字。2、本工程建设安全生产责任登记表为参考格式，具体表格和内容 由项目法人负责提供。项目法人应根据有关法律法规和规章制度的规 定，结合工程建设实际情况，详细划分责任单位各岗位、各环节责任 人的具体职责。其中，施工单位的安全生产责任应分解到分项工程。 工程建设安全生产责任登记表中的责任人所承担的安全生产责任内容 应能够覆盖整个工程建设，不得缺漏。项目法人对工程建设安全生产 责任登记表的完整性负责。3、工程建设安全生产责任登记表在签订施工、监理合同后填写。 对于工期比较长的项目，从业单位个别作业内容难以确定责任人的， 该作业责任人可在实施前填报。4、

20、工程建设安全生产责任登记汇总表由项目法人单位附监督申请书内报交通建设质量安全监督局备案，其余登记表由建设单位存档。附件一：表7-1工程建设安全生产责任登记汇总表填报人：注：本表由项目法人组织统一填报，内容可增加，可另附页。项目名称：签章（项目法人或建设单位）:项目基 本情况批准概算（预算）施工许可批准时间工期与起讫时间安全目标从业单位安全生产责任人安全生产责任责任人签字建设单位名称党政主要负责人法定代表人项目负责人分管安全负责人安全部门负责人施工单位名称合同段号法左代表人项目负责人监理单位名称合同段号法定代表人项目负责人年 月 日附件一：表72工程建设安全生产责任登记表（施工单位）项目名称：合同段号：签章:单位名称承担工作内容资质等级及证书编号安全生产责任人在岗时间承担安全生产责任内容责任人签字法定代表