公路工程质量监督申请书（山西）

1、公路工程质量监督（盖章）申请书申请单位: 申请时间:山西省交通基本建设工程质量监督站制填写说明1. 本申请书由工程项目建设单位在申请开工报告同时填写，一式 两份送山西省交通基本建设工程质量监督站办理工程质量监督手续；2. 本申请书由申请单位统一使用a4号纸按规定的格式打印填写，要 有目录及页码，装订要整齐；3. 申请单位必须填报申请书中全部内容，如果必要可增加附页，内容 要真实、可靠。公路工程质量监督申请书山西省交通基本建设工程质量监1工程项0业已申请开工报 告。按照交通部公路工程质量监督暂行规定和公路工程质量管理办 法的要求，现提供该工程项目相关资料（见附件），申请对工程质量进行 监督，请予

2、以办理有关手续。附件一：建设依据，项目法人概况，工程概况，主耍结构及构造物情况、 设计单位概况，监理单位和施工单位一览表，监理单位情况，施工合同段 划分及主要工程数量，主要施工人员到位情况附件二：其它资料申请单位：（全称、盖章）年 月 日注：附件二的其它资料为：初步设计批复文件、就工图设计批复文件；设计文件（阅 后退还）、设计批复、施工及监理合同副木；设计、施工、临理单位资质材料；建设、 设计、施工、监理单位质量保证体系组织机构框架及工作流程图。序 号建设程序编制单位审批机关批准 文号批准 时间备注1项目建议书2可行性研究报告3初步设计4施工图设计项目法人概况单位名称法人代表成立吋间主管部门营

3、业执照注册号经济性质联系电话传 真通讯地址邮政编码主 耍 负 责 人类另姓名职务联系电话董事长办公电话：手机：行政办公电话：手机：技术办公电话：手机：质量办公电话：手机：相 关 部 门 负 责 人部门姓名职务联系电话办公室办公电话：手机：合同管理办公电话：手机：工程管理办公电话：手机：监理管理办公电话：手机：工程名称建设单位工程地点工程性质计划开工日期计划竣工日期建设规模批准概算工程 技术 标准路线 走向 及主 要控 制点主 耍 工 程 数 量主要结构及构造物情况一、隧道工程名称合同段中心桩号长度(m)净宽(m)净高(m)主耍围岩类別备注二、桥梁工程类型合同段河名及桥名中心桩号孔数x孔径(m)

4、组合全长(m)净宽(m)结构类型上部下部墩及基础台及基础特大桥大桥注:表中桥梁工程包括分离立交工程。三、互通立交合同段名称屮心桩号互通型式被交道名称及等级(匝道除外)备注四、路面工程起讫桩号路面等级面层类型及纟r合基层类型及纽介备注设计单位概况单位名称法人代表成立时间主管部门营业执照注册号经济性质资质等级及证帖编号颁证单位颁证时间联系电话传 真通讯地址邮政编码单位技术负责人职称设计代表职称附件一:表6-1监理单位和施工单位一览表e号 同 合 施位 自- 工 施m 二 理 监 程 工号 同 合路城程路面工程交通工程机电工程房建工程附件一：表6-2监理单位情况工程类别及 监理合同号监理单位监理资质监理段落法人代表监理服务费监理合同期盼 ia员总数总监姓名姓名姓名身份证号身份证号身份证号联系电话联系电话联系电话监理部主任姓名姓名姓名身份证号身份证号身份证号联系电话联系电话联系电话试验室主任姓名姓名姓名身份证号身份证号身份证号联系电话联系电话联系电话附件一：表6-3施工合同段划分及主要工程数量合同号合同价款施工单位监理单位起讫桩号主要工程量附件一:表6-4主要施工人员到位情况施工 合同段序号姓名性别年龄学历职