关于加入全国结核病临床试验合作中心

1、关于加入“全国结核病临床试验合作中心”的申请全国结核病临床试验合作中心秘书处：谨代表医院，向秘书处捉出加入“全国结核病临床试验合作中心”申请。我们承诺：1. 遵守联盟的各项规章和要求；2. 履行联盟成员的职责；3. 积极参加联盟的有关工作及活动；4. 支持联盟的发展。请批准为盼。附：医院基本信息医院（公章）年月日联盟意见：年刀ei申请表连同附件“基本信息”加盖公章后电子版发至：原件寄往：北京市通州区马厂97号，中国疾控中心结核病防治临床中心办公室，101149全国结核病医院联盟成员信息表一、基本情况（-）医院全称：其他名称：曾用名称：建立时间：年总占地面积平方米,建筑

2、面积平方米。（-）所冇形式：1 .公立2.私立（民营）3其他（请注明）（三）医院级别：1三级甲2三级乙3.二级甲4.二级乙5.级6.未定级（四）医院类型：1 结核病专科医院（含肺科、胸科医院）2.传染病院3. 综合医院（结核科）4.慢性病院5其他（五）是否设有结核病防治机构（所/科/中心）：1 是2否（六）获得结核病临床试验机构资质的时间：年月；最近一次通过国家药监局复审的时间：年刀（七）院长姓名： 电话： 手机： email： （八）联系人： 电话： 于机： email： 二、人力资源（-）2013年人力资源情况在职人员 总数（a）*临床医生（b）护 士（c）其他（d）总数从核作总数从事结

3、核病工 作人数学历博士硕士本科大专中专及以下合计职称正高副高中级初级及以下*： a=b+c+d（-）人力资源变化情况时间在职人员总数从事结核病工作人员总数201120122013（三）从事结核病工作人员参加培训情况（人次数）年度国家级省级培训班学术会议培训班学术会议201120122013三、收支情况（一）经费来源：1.全额拨款；2.差额拨款；3.自筹自支。（-）医院收入和支出情况年度年收入（万元）年支出（万元）财政拨款&业务收入其他合计总支出其中人员工资 支出结核病其它疾病结核病 临床和 防治人 员其他 人员201120122013a：财政拨款指常规拨款，临时性拨款（如课题、项目等）

4、不计在内。四、临床诊断与治疗情况（一）门诊与住院1. 科室设置二结核内科（2）结核外科 结核儿科 功能科（心肺功 能、超声、心电图）检验科 放射科 药剂科（8）内窥镜室 病理科（10）手术室（ll）icu （12）中医科（13）负压病房（14）心理咨询 科（15）其他2.床位数量:年份总床位数结核病床位数*201120122013*指所有肺结核及肺外结核患者床位数。3.门诊与住院量:年份门诊出院门诊总 量结核病门诊量*出院总人 次结核病出院人 次手术肺结 核肺外结 核肺结 核肺外结 核肺结 核肺外结 核201120122013水若无法分别统计肺结核与肺外结核门诊数量，则填写结核病门诊总量。4.

5、患者出院后的管理方式定期来 院随访电话 随访转诊至患者 所在地结防机构是否具冇专职 随访人员患者出院后是 否通知患者所 在地结防机构估算比例（%）是否是否5.结核病患者住院情况年份平均住院fi平均住院费用床位使用率床位周转率201120122013（二）治疗1是否使用国家规划免费药品：是 否2. 住院患者治疗方案初治肺结核方案 ，患者使用比例%；，患者使用比例%； ，患者使用比例%； ，患者使用比例%o 复治肺结核方案，患者使用比例%;，患者使用比例%; ，患者使用比例%;，患者使用比例%*：请填写药物（缩写）及疗程。如2hrez/4hr五、辅助科室购置时间备注（-）结核病辅助科室设备基本情况

6、 大型设备名称w（二）结核菌检测实验室1.实验室从事结核菌检测的工作人员数量总人数专职兼职高级中级初级及以下咼级中级初级及以下2.木单位开展结核菌检杳份数年份涂片药敏罗氏培养快培2011201220133 其他结核菌检测项目：（l）pcr抗原抗体噬菌体（4）细胞因子 基因芯片 开展其它项目（请注明）4培养前处理的方法是:（1）氢氧化钠处理直接接种法（2）氢氧化钠处理屮 和离心法（3）使用其它方法（请注明）5培养基:（1）罗氏培养基（2）mgit （3）mb-bacalert-3d （4）其它培养基 （请注明）6 药敏方法：罗氏培养基绝对浓度法 罗氏培养基比例法 快速液体 （4）其它方法（请注明

7、）7.本单位是否开展实验室结核菌室内质控（涂片：是否； 培养：是否; 药墩：是否）本单位是否接受过实验室结核菌室间质控（涂片：是否；培养：是否; 药敏：是否）&用于结核菌检测的设施设备：实验室面积大约为平方米；ii级生物安全粗台；恒温培养箱台；双目显微镜（带油镜） 台；荧光显微镜台；pcr台；bactec960台。9 耐药结核病患者筛查情况年份药敏试验检测人 数耐药患者数耐多药患者数201120122013六、院内感染控制（-）医院设立院感科（是 否），有专人从事医院感染控制工作（是 否）, 已制定感染控制计划（是 否）。（二）本院单独设立结核病区（是 否），病区患者和医护人员各自有专用 通道（是 否），涂阳患者与涂阴患者分开住院管理（是 否），设 冇耐多药结核病区（是否）。（三）结核病区院内感染控制方式为:（1）自然通风 （2）紫外线消毒空气净化机（4）负压其他o（四）结核病实验室院内感染控制方式为:（1）自然通风（2）紫外线消毒空气净化机 负压（4）生物安全柜（5）其他o（五）结核病区医生、护士及患者佩戴口罩情况1患者就诊时是否佩戴口罩：是 否。2. 医护人员工作期间是否佩戴口