(完整版)住培教学查房记录

1、住院医师规范化培训教学查房记录科室：急诊内科2017年 07月 28 日时 间开始时间10：00 查房教师记录人结束时间11：30 职称副主任医师查 房 对象急诊科规培医师参 加 人员签名查 房 病例患者姓名：性别：男年龄：26岁住院号：查 房 题目急性胰腺炎参 考 教材 或 资料卫生部全科医生规范化培训规划教材第 8 版内科学第 8 版诊断学查 房 目的 与 要求1.知识目标：掌握急诊病史采集、体格检查要领、方法。2.能力目标：急诊病人的诊断及处理思路。3. 人文目标：提高救死扶伤意识、强化责任意识及医患沟通能力。教 学 重点 与 难点1. 重点：急诊病人的诊断思路及处理思路。2. 难点：如

2、何快速问诊、诊断急诊外科病人。1.前期准备（提前3 天安排）1）.准备患者的病历资料、相关参考书籍、教学查房课件等。2）.与患者及家属沟通，征求患方同意。3）.告知规培医师及责任护士按时参会。教 学 内容 与 时间分配分析讨论部分要求多媒体教学( 讲 授与提问相结合)2、 查房过程（ 2025 分钟）1)示教室明确查房任务（2 分钟）掌握常规疾病临床查体任务；加强规培医师对疾病认识；巩固理论知识，学习人文关怀。2)管床医师汇报病例（5 分钟），男， 26 岁，以“腹痛1 天，发热3 小时”为主诉入院。现病史： 1 天前饮酒后出现腹痛，表现为全腹胀痛及腹部绞痛感，持续不能缓解，伴大汗、面色苍白，

3、当时无恶心呕吐，无发热、寒战、抽搐，无意识障碍及精神异常，遂就诊于“浚县中医院”，给予肌注药物（具体药物名称及剂量不详），及抽血化验（结果未回），未住院，腹痛持续不缓解，后就诊于“浚县人民医院”，检查尿淀粉酶升高明显，提示“胰腺炎”，按“胰腺炎”给予胃肠减压及药物应用（具体药物名称及剂量不详），腹痛较前明显好转， 3 小时前出现发热，体温39，不伴寒战、畏寒等，为求进一步诊治，转入我院，急诊以“急性胰腺炎”收入我科。患者自发病来，神志清楚，精神差，禁食，睡眠可，大小便未见明显异常，体重无明显变化。既往史：无高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病等。3）床旁查体（1015 分钟）查体： t:36.7

4、，p:120 次/分， r:20 次 /分， bp:100/64mmhg ，一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率120 次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及，murphy 症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性。肠鸣音3 次/分。双下肢无水肿。肌肉无萎缩，肌张力正常， 四肢肌力级。 肱二头肌反射、 肱三头肌反射、 膝反射存在， 双侧 babinski 征未引出。辅助检查：尿淀粉酶1490u/l 。4）

5、分析讨论（示教室3035 分钟）总结病例特点青年男性患者，以“腹痛1 天，发热3 小时”为主诉入院。腹痛持续不能缓解。查体：一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率120 次 /分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音， 未闻及心包摩擦音。腹部平软， 未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及，murphy 症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音4 次/分，未闻及血管杂音。辅助检查：尿淀粉酶1490u/l 。围绕病例展开讨论分析（写出具体内容）1.此次教学查房规培医师对该病历

6、汇报不足处进行指证1）病史的采集描述不完整2）阴性体征描述过于简单3）逻辑性稍欠缺 2.对此次病房查体过程的评价1）查体过程中未注意人文关怀，查体过程中缺少与病人的沟通。2）查体结束后应该与患者沟通此次查体情况，避免增加患者心理负担副主任医师对该病例进行提问： 1.急性胰腺炎的病因有哪些？答：胆道疾病，过量饮酒及暴饮暴食，十二指肠液反流，创伤，其他？2. 胰腺炎腹痛特点？答：常与饱餐和饮酒后突然发作，腹痛剧烈与腹胀同时存在，呈持续性、刀割样，位于上腹正中或偏左，放射至腰背，有时为束带状。3. 胰腺炎的辅助检查有哪些？答：血尿淀粉酶测定，血生化，腹部b超,ct, 胸腹部 x片。4. 急性胰腺炎有

7、哪些临床表现？答：腹痛，腹胀、恶心呕吐，高热，休克，血尿淀粉酶升高，肠鸣音消失。5. 急性胰腺炎发病时，血、尿淀粉酶变化规律？答：血淀粉酶在发病3 小时升高， 24 达高峰， 5 天后渐降至正常；尿淀粉酶发病24 小时上升， 48 小时达高峰， 1-2 周恢复正常。6. 胰腺炎病人为什么会出现血糖高？答：血糖升高，因血糖素代偿性分泌增多或胰岛细胞破坏、胰岛素分泌不足有关。7. 胰腺炎非手术治疗措施有哪些？答：禁食胃肠减压，补液防休克营养支持，解痉镇痛，抑制胰酶分泌及抗胰酶治疗，抗炎，中药，腹腔冲洗及对症支持治疗。 5）、副主任医师总结：对于急性胰腺炎的病人，首先要监测生命体征，仔细的详细查体，针对性的辅助检查，明确诊断后，根据临床症状及对严重程度进行评估，选择合适的治疗方式。查 房 作业思考题：1. 急性胰腺炎的临床表现？2. 急性胰腺炎的诊断思维？3. 急性胰腺炎的治理原则？科主任（基