呼吸机相关性肺炎的危险因素及干预策略

1、呼吸机相关性肺炎的危险因素及干预策略risk factors and prevention strategies of ventilator-associated pneumonia吴玲玲王吉平肺炎；呼吸机相关性；危险因索；干预策略；指南【key words pneumonia; ventilator-associated; risk factors; prevention strategies;guideline随着机械通气在icu的应用u益增多，呼吸机相关性帅炎(ventilator associatedpneumonia,vap)的发病率也显著增加，vap的发生导致患者机械通气时间延长、

2、住院天数增加、 并发症增加、病死率升高及医疗成本增加。因此，采取有效的、基于循证的策略用以预防vap的发生，对患者预后及医疗资源的节约均有极其重要的意义。本文现将vap发病的危险因素及干预策略的相关研究进展综述如f：1 vap定义及影响呼吸机相关性肺炎(vap)是指患者机械通气48h后发生的一种医院获得性肺炎，它是院内获得 性感染的首要致死原因囚。vap是重症监护病房(icu)内最主要的医院获得性肺炎(hap),占hap的85%左右，其发病率为30%50%,死亡率达24%50%,机械通通气患者发生vap的风险 是普通患者的310倍，入住icu及多重耐药菌感染者发生率甚至高达76%r3'

3、6o此外，美国每例vap 患者增加医疗花费约为4000美元，政府每年因该疾病增加投入约12亿美元，vap使icu平均住院 口增加6.1天，总住院13增加23倍27】。加拿人医疗保健系统数据罔显示，加拿人每年约4000例vap(95%ci, 19006100)发生，230人死亡(95%ci, 0580)。vap所致icu住院天数 17000天/年(占icu总住院日的2%),增加投入4600万加元/年。2 vap发生的危险因素2.1宿主相关性因素(host related)宿主相关性因索包括：患者自身状况存在基础疾病，如免疫抑制、慢性阻塞性肺疾病，急性 呼吸窘迫综合症等；还包括患者体位、意识水平、

4、插管数量、镇静药物和抗牛素药物使用情况等。 torres研究发现，仰卧位患者的气管分泌物细菌污染程度显著高于半卧位，气管插管(ett)降 低了呼吸道的屏障防御功能，气管插管使下呼吸道的粘膜纤毛运动减退或消失，丨1咽部分泌物及 定植菌沿气管插管移行，使用镇静夯物使意识水平降低，有效咳嗽能力减弱，定植菌移行及误吸 促进vap的发牛i®。2.2 设备相关性因素(device related)设备相关性因素包払 气管插管、呼吸机管路及鼻饲管等。插管12h后，细菌在ett内壁形成 一种生物膜，生理盐水滴注到气管插管、吸痰、咳嗽、体位改变或重新气管插管等造成生物膜脱 落，同时口咽部分泌物积存于声

5、门与气囊上腔隙内，引起细菌生长繁殖。当气囊压力不足时，分 泌物滑过气囊落入肺部，是vap难治和反复发生的原因icu危重病人因长期卧床及留置 鼻胃管，胃食管括约肌松弛易致返流，胃反射抑制排空延迟、胃肠张力降低易发生误吸，研究表 明，再次插管及误吸使vap发生增加6倍。此外，呼吸机管路也是细菌定植的重耍场所ll2j3jo 2.3人为相关性因素(personnel related)人为相关性因素包括：不正确的洗手、未有效更换手套、未进行个人防护及耐药时使用侵入 性设备。医护人员不正确的洗手是影响性最人的人为因索，在不同患者及多重耐药患者间进行操 作时未及时更换手套或采取个人防护措施，造成不同患者间的

6、交叉感染，是vap发生率上升的重 要因素。3 vap的干预策略vap的发生与多种危险因素相关，研究表明采取综合护理干预策略能有效减少vap的发生。 护理干预策略需要集中有循证基础的证据，即集中于该领域临床研究和专家支持的成本低效益高 的有效t预措施，这些干预策略需集合成一个整体，时时刻刻、椿确完整地实施于每一个病人才 能产牛最大成效，如单独采取一两项措施或间断执行，其效果将会大大降低。3.1预防细菌定植及误吸的策略3.1.1 口腔卫生保健牙菌斑中潜在致病细菌的生长提供微生物的感染病灶，造成vap发生的显苦危险因素是口咽 部细菌定植，63%的icu患者口腔有与vap发生相关的细菌，76%的vap

7、患者口腔及肺培养出 同种细菌。口腔卫生保健即通过机械和药物干预措施以减少患者口腔内的细菌数量，机械的干 预措施包括刷才和口腔冲洗来清除才菌斑，同时，研究发现唾液的循环及其免疫成分能机械清除 牙菌斑及微生物，应24小时保持口腔黏膜及嘴唇的湿润"5药物干预措施涉及抗菌药物的使用, 很多研究将醋酸氯己定(chlorhexidine gluconate, chx)口腔含漱或冲洗作为丨i腔一卫生保健的一项 重要手段。deriso等期研究发现给予心脏手术患者0.12%醋酸氯己定口腔冲洗能使vap发生率 显著下降69%o美国食品药品监督局建议使用0.12%醋酸氯己定漱口，而美国cdc叫乂推荐在心脏

8、手术围手术期患者小使用醋酸氯己定，其他患者不作常规使用，因其应用价值、使用浓度、实 施频度及暴露时间尚有争议。kollef等绚认为醋酸氯c定行口腔冲洗可降低vap发生率，但人样本研究该方法对vap的发 生、死亡率或住院日影响无明显差异2l22,o van等12引研究每6h使用含庆大憲素、多粘菌素及万古 霉素的溶液口腔擦洗能使vap发生率下降16%, hutchins等】应用西n比氯鞍刷牙加双氧水棉签擦 洗口腔，其20042007年每千个呼吸机日发生vap分别为12.6例、4.12例、3.57例及1.3例。chan 等q啲一项meta分析评价口腔去污的效果显示，使用抗菌剂口腔去污能显著减少vap

9、的发生(和 对危险度为0.61),但是预防性使用抗菌剂或抗牛素，对机械通气时间、icu住院日及死亡率影响 无差异。毋庸置疑，良好的口腔卫生及抗菌剂口腔去污能有效减少口腔黏膜及牙菌斑细菌生长， 能减少口腔及上呼吸道细菌定植，是预防vap发生极其重要的一项措施，但仍需要大样本随机试 验来确定其对vap死亡率的影响。3.1.2抬高床头床头抬高30。45。是一项极为简单有效的干预策略，半卧位能改善患者通气功能，尤其是接 受肠内营养患者，可减少返流和误吸的发生。drakulovic等卩®项随机对照试验显示，疑似vap 发生率(半卧位8%vs平卧位34%, p= 0.003)，确诊发生率(5%v

10、s23%, p=0.018),仰卧位和胃 肠营养(or= 6.&p=0.006； or=5.7, p=0.013)是两项独立危险因素，两者组合时vap发生率最高 为50%,但卧位对两组间死亡率影响无差异。王文秋等勿对123例患者实施不同床头角度(平卧 位、25°、45° ) , vap发生率分别为：65%、52.3%、28.2%,但前两者羌异无意义。有学者指 出将床头升高至45。存在一定困难，临床依从性较低i绚。因此，执行该策略重点是定期测量床头 抬高角度并每日审计，此外，应进行床头抬高角度大小有效性的研究，学者认为床头抬高10° 30°的依从性

11、及可行性可能更高【羽。3.1.3预防应激性溃疡机械通气增加应激件溃疡(stress ulcer)及消化道出血的危险，cook等冋研究表明机械通气 超过48h消化道出血的风险增加16倍，若同时伴有凝血功能障碍，患者继发死亡的危险为48.5%, 呼吸衰竭及凝血功能障碍是发生出血的独立危险因素，应预防性使用抗酸剂、硫糖铝或制酸剂。 与z孑盾的是，预防性用药将提高胃内ph值可导致胃内细菌繁殖，通过“胃一肺通道”引起肺部 感染，学者认为口咽部细菌定植、胃液ph值24.()是vap独立发病的危险因素cook等i刑进行的随机双盲对照试验ii, 1200例患者分别应用雷尼替丁和硫糖铝，结杲显示vap发牛例数差

12、异无统计学意义(雷尼替丁组：19.1%vs硫糖铝组：16.2%)。yildizdas等卩习对160 名儿科监护室患儿使用雷尼替丁，奥美拉醴，硫糖铝对照空白组(未预防性用药)表明用药并未 增加vap的发生率及死亡率。虽然胃内ph升高可导致胃内细菌的繁殖，但这并不意味着制酸药物 的应用与肺炎存在着线性关系，应激性溃疡的预防用药并不在vap的发生屮发挥显著作用，但可 以防止消化道出血等严重并发症的发生w3.1.4每日唤醒计划及拔管评估每天唤醉计划(sedation vacation)是指每日暂停使用镇静药，并评估患者的意识状态及拔管的 可能性，完全唤醒后采用自主呼吸试验(sbt)进行脱机筛查，也被称

13、为“镇静休假”。kollef等洌 研究显示，过度镇静和持续使用镇静药物不仅延长机械通气时间，导致vap发生率、死亡率增加, 还可能造成潜在的心理痛苦。weisbrodt等跑研究发现每日唤酿计划能显著改善机械通气患者的结 局，kress等旳随机对128例患者每日停用镇静药，使机械通气时间从7.3天缩短至4.9天，缩短icu 住院h3.5天(p = 0.004)。然而每日唤醒计划并非毫无风险，一方而它增加了非计划性拔管的可 能性，另一方面会增强患者疼痛及焦虑感。因此，在执行该项策略时，述应保持警惕，加强对患 者的巡视。3.1.5正确的手卫生护士作为预防交叉感染的第一道防御线，应在接触病人前后仔细清

14、洗双手，研究表明，医务 人员洗手的依从性仅为50%,随着劳动强度增加，洗手的必要性增加，洗手依从性反而降低酬】。 专家建议在双手有可视污染时应流动水和抗菌液清洗。此外，在可能接触到口腔或呼吸道分泌 物时应佩戴手套，隔离衣的使用不作为常规推荐的方法，除非患者确诊为抗生素耐药菌感染 3.2机械通气护理策略3.2.1吸痰系统临床上现单用的开放式吸引系统和多用的密闭式吸引系统均在使用，研究表明盹】，两者对 vap的发生无差杲。但当患者呼吸道感染时，为防止飞沫传播或需要高的呼吸末正压(peep)时， 应首选密闭式吸痰系统以保证充足的气体交换，每次吸痰后应冲净管腔屮残余分泌物。3.2.2声门下分泌物吸引为

15、避免声门下、气囊上方分泌物堆积，推荐声门下分泌物吸引(subglottic secretions drainage, ssd), 包括间歇和连续性两种方式。研究®】表明，使用声门下吸痰管及时吸净分泌物使vap发生率下 降50%,较使用传统插管患者，每例vap患者节约开支约18000美元。lacherade等厲一项多屮心临床试验显示，采用间歇性的ssd对照无ssd组，实验组每小时用10毫升注射器进行声门下分泌 物抽吸，vap发生率为(实验组14.8%vs对照组25.6%, p=0.02),相对危险度降低42.2%。一项人 样本随机试验屮i(n = 714)则显示，持续声门下吸痰组对照机

16、械通气248小时的心脏手术病人, vap发生率为(26.7%vs47.5%, p = 0.04),而声门下吸引是预防vap的显著保护因素(rr =0.40, p 二 0.04) o323气囊压力管理口咽部分泌物常积聚于气管插管套囊上方死腔内，气囊压力过低吋分泌物沿囊壁坠入肺部造 成感染，压力过大则会造成气道粘膜损伤。研究发现仅有53%的护丄每8小时通过手指触诊检查气 囊，而触诊常导致气囊压力过人造成插管后并发症增多宙专家建议应保持气囊压力不小于 20cmh2o并使用自动气囊压力监测器呦。324呼吸机管路及加湿系统频繁更换呼吸机管路不会减少vap的发生，yildizdas1251研究经常更换呼吸

17、机管路会增加vap 的发生。专家建议除非管路冇明显污迹，否则不要少于7d更换卩9】；对于使用加湿器和热湿交换器 (hmes)降低感染发生的效果尚无定论，如果使用hmes,建议更换时间小于48小吋旳；冷凝水 是vap病原菌的重要來源2，研究显示冷凝水的细菌培养阳性率达86.7%,其中84.6%与痰培 养的细菌一致。因此应及时排空冷凝水及每24小时排空湿化灌。3.2.5避免生理盐水冲洗气管插管生理盐水滴注到气管插管造成管壁牛物膜冲入肺内，易形成感染。研究认为购,牛理盐水冲洗 气管插管没有起到稀释痰液的作用，反而使肺的氧合下降，血压及心率增快，颅内压增高及发生 vap风险增大。3.3其他干预策略3.

18、3.1护士教育感染控制的教育培训能降低vap的发生率，护士的角色对vap的发病率、死亡率、住院时间 及成本的影响是旦大的，教育在vap的管理屮起关键作用。labeau等胡】调查22个欧洲国家3329个 icu护士对预防vap知识的掌握情况，结果平均知晓率仅为45%。bouadma等呵研究表明，一个 多方面的教育计划，集屮培训vap的干预策略，显著改善护士的认知和行为，随着教育计划的实 施，预防vap的措施依从性显著增加，vap发生减少43%。因此，医疗机构应高度重视感染控 制及其医护人员的教育计划，并审杳措施的执行情况。3.3.2深静脉血栓的预防若不采取任何措施，危重病患者出现深静脉栓s(de

19、ep vein thrombosis, dvt)及肺栓塞的机 会为22%80%l52jo虽然预防dvt能够直接降低vap的结论缺乏文献证据支持，但把dvt的预防 作为综合t预策略一起应用时，患者vap的发生率会明显下降冈】。dvt预防一般采用弹性袜子或 下肢顺序加压泵，增加下肢静脉的血液回流。attiaf541研究应用低分子肝素较z普通肝素，能显著 降低dvt的发病率(50%vs20%),因此专家推荐使用低分子肝素。需注意的是，抗凝剂的使用 增加患者出血的风险。4.国外预防vap指南及小结4.1 ihi呼吸机集束干预策略美国卫牛保健促进研究所(institute for healthcare

20、improvement, ihi)于2004年“10万人牛命 挽救''计划中，提出了呼吸机集朿干预策略1旳，包括5项基木措施：抬高床头30。45。,每日唤 醒计划及拔管评估，预防消化性溃疡，预防深静脉血栓的形成，每h应用醋酸氯c定进行口腔护 理(该条措施为2007年7月由ihi更新)。多项研究31证实，高临床依从性的呼吸机集束干预策略 能显著降低vap发生率，但最近zilberberg等一项系统综述显示，纳入的4项研究(结论为呼吸 机集束干预策略能有效预防vap)存在方法学缺陷，包括偏倚、缺乏普遍性等，学者认为ihi提出 的集束化策略不利丁有效医疗资源的合理分配，英依从件及有效

21、性有待进一步验证。4.2 cdc预防vap护理实践指南美国cdc1981年发表了第一份关于院内获得性肺炎的预防及控制指南，于2003年再次进行了 整理和修订，其中护理实践部分包括七项措丿施：(1)正确洗手；(2)教育员工感染控制措施;(3) 处理污物时戴手套；(4)拔管或气囊放气前行声门下吸痰；(5)床头抬高30°45° ； (6) 综合性口腔卫生保健；(7)心脏手术围手术期患者醋酸氯己定口腔冲洗。4.3加拿大预防vap临床实践指南加拿大重症监护委员会2004年制定预防vap临床实践指南(cpgs),于2008年重新召集20 名专家共同修订。预防vap的cpgsf581分为

22、三个部分(此处仅列举推荐和考虑使用条目):(1) 物理性策略包括：推荐尽量避免使用经鼻气管插管、除非有污迹否则不要频繁更换呼吸机管路、 每57天更换热湿交换器、使用密闭式吸痰系统及声门下吸引管；(2)位置策略包括：尽可能保 持45。半卧位、考虑使用旋转床；(3)药理性策略包括：考虑使用抗菌剂口腔冲洗，其他一些 预防措丿施因证据不足暂不列入。4.4总结要有效推行预防vap的措施，问题在于这些措施依从性及执行率的审查计划。samantha研究 表明，每日进行执行审查对提高其临床依从性有极其积极的作用。专家建议每天监控并收集数据 用于对临床依从性的持续评估，密切关注vap发生率。例如，如果手一卫生执

23、行率差，应立即向医 护人员反馈，提高其自我认识，直接改善实践的结果。我国目前对预防vap干预策略的有效性及医护人员执行的依从性的评价研究诡比较缺乏，有 待于进一步开展。另一方面，发展中国家vap发生率高于美国医疗安全网(nhsn)的标准发生 率，并对病人的预后产牛重大影响。只有少数的研究报告干预措施成功降低vap的发牛。耍解决 这个难题，需要进一步开展预防vap策略的大样木随机试验，尽快制订出符合低成木，高实用性， 容易实施等优点的集束化干预策略。参考文献1 muscedere j, dodek p, keenan s, et al. comprehensive evidence-based

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