尘肺病合并结核性胸膜炎临床路径

1、职业性尘肺病合并结核性胸膜炎临床路径(2009年版)一、职业性尘肺病合并结核性胸膜炎临床路径标准住院 流程(一)适用对象。1、第一诊断为职业性尘肺病(icd-10： j64xx01)o依据职业病分类和目录尘肺病包括以下13种：矽肺、 煤工尘肺、石墨尘肺、炭黑尘肺、石棉肺、滑石尘肺、水泥 尘肺、云母尘肺、陶工尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘 肺及依据职业性尘肺病的诊断(gbz70-2015)和尘肺 病理诊断标准(gbz25-2014)可以诊断的其他尘肺病。并 有职业病诊断机构明确诊断的病人。2、第二诊断为结核性胸膜炎(icd-10： a15.6,a16.5)o3、需排除其他原因所致的肺部类似疾病

2、，如特发性肺 间质纤维化、肺结核、慢性阻塞性肺病(c0pd)、支气管扩 张、结节病、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、 肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，方 可确认为进入本路径的对象。(二诊断依据。1、职业性尘肺病的诊断依据：(1) 可靠的生产性矿物性粉尘接触史，包括工作单位、 工种、不同时间段接触生产性粉尘的起止时间、接触粉尘的 名称和性质等。（2）技术质量合格的x线高千伏或数字化摄影（dr）后 前位胸片的表现为主要依据。原则上两张以上间隔时间超过 半年的动态胸片方可作出确诊。（3）结合工作场所职业卫生学、尘肺流行病学调查资料 和健康监护资料，支持尘肺病的诊断。（4）参

3、考临床表现：患者可有（或无）不同程度的咳嗽、 咳痰、气短和活动后憋气等主诉。患者可伴有（或无）阳性 的肺部体征，如紫纟甘、杵状指、肺部干湿性啰音等体征。（5）参考实验室检查：可有（或无）不同程度的低氧血 症，呼吸衰竭、肺功能损伤等。（6）需排除其他原因所致的肺部类似疾病，如特发性肺 间质纤维化、肺结核、慢性阻塞性肺病（copd）、支气管扩 张、结节病、肺部肿瘤等，方可确诊。2、结核性胸膜炎诊断依据：根据临床诊疗指南-结核病分册（中华医学会编著, 人民卫生出版社）。（1）临床症状：可有发热、干咳、胸痛，可伴有呼吸 困难。（2）体征：有胸腔积液体征。（3）影像学检查：x线表现、超声波检查显示胸腔积

4、液征象。(4) 胸腔积液检查：(a) 为渗出液，白细胞数增高，以淋巴细胞和单核细 胞为主。(b) 腺昔脱氨酶(ada)升高。(c) 胸液涂片和/或培养结核分支杆菌阳性可确诊。(d) 结核菌素试验呈阳性反应。(e) 胸膜活检：胸膜组织有典型的结核性病理改变即 可确诊。内科胸腔镜检查可直接窥视病变部位，可明显提高 胸膜活检的阳性率。(f) 除外其他原因引起的胸腔积液，抗结核治疗有效 可以诊断。3、职业性尘肺病诊断程度的划分：(1) 尘肺壹期：有下列表现之一者：%1 有总体密集度i级的小阴影，分布范围至少达到2个肺 区；%1 接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范 围达到1个肺区，同时出现胸

5、膜斑；%1 接触石棉粉尘,小阴影总体密集度为0,但至少有两个 肺区小阴影密集度为0/1,同时出现胸膜斑。(2) 尘肺贰期：有下列表现之一者：%1 有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；%1 有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到4个肺区；%1 接触石棉粉尘，有总体密集度1级的小阴影，分布范 围超过4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面;%1 接触石棉粉尘,有总体密集度2级的小阴影，分布范围 达到4个肺区，同时出现胸膜斑并已累及部分心缘或膈面。(3) 尘肺巻期：有下列表现之一者：%1 有大阴影出现，长径不小于20mm,短径不小于10mm；%1 有总体密集度3级的小阴影，分布范围

6、超过4个肺区并 有小阴影聚集；%1 有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区并 有大阴影。%1 接触石棉粉尘，有总体密集度3级的小阴影，分布范 围超过4个肺区，同时单个或两侧多个胸膜斑长度之和超过 单侧胸壁长度的二分之一或累及心缘使其部分显示蓬乱。(三选择治疗方案的依据。根据根据职业性尘肺病的诊断(gbz70-2015)和临 床诊疗指南-结核病分册(中华医学会编著，人民卫生出 版社)。1. 抗结核治疗，疗程一般为6-12个月。2胸腔穿刺抽液：应尽早积极抽液，每周2-3次，每 次抽出胸液量一般不宜超过1000毫升。3糖皮质激素的应用：急性结核性渗出性胸膜炎者中毒 症状较严重，胸腔积液较多，

7、可在化疗和抽液治疗的同时应 用泼尼松治疗，每日15-30毫克，每天1次口服，待体温正 常，全身中毒症状消除，胸液逐渐吸收后逐渐减量，一般疗 程不超过4周。对胸膜炎已转为慢性者，不宜使用激素治疗。4. 对症支持治疗：退热、止咳、吸氧等。（四）标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1、第一诊断符合icd-10： j64xx01尘肺病编码，包括职 业病分类和目录内所涉及的13中尘肺病。2、第一诊断必须符合icd- 10： a15. 6,a16. 5结核性胸 膜炎疾病编码。3、当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需 要特殊处理也不影响第一、二诊断的临床路径流程实施时， 可以进入路径。六住

8、院期间的检查项目。1、必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血沉、血糖、c反应蛋白（crp）、 凝血功能、d -二聚体、结核抗体（ata）、腺昔脱氨酶（ada）、 血气分析、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、 梅毒、艾滋病等）；（3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌x3、痰培养分 支杆菌;(4) ppd 皮试；(5) 胸部正侧位片、心电图、胸部b超；(6) 胸液检查：必做(常规、生化、腺昔脱氨酶(ada)、 肿瘤标志物、涂片找抗酸杆菌、结核抗体(ata),选作(乳 糜试验、培养分支杆菌、普通致病菌培养+药敏、细胞学检 查)。(7) 胸水抽完后可行胸部ct

9、检查。2、根据患者病情可选择：痰普通致病菌培养、痰找癌 细胞、细胞免疫指标、风湿性疾病检查、肺功能、脏器超声 波。(七)出院标准。1、症状好转，体温正常。2、胸部x线提示胸液明显吸收。3、胸部b超提示胸液基本吸收或液性暗区2cm,不能 定位抽液。4、可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。八)变异及原因分析。1、伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊 断和治疗，导致住院时间延长。2、胸膜炎已成慢性者，胸膜增厚、或为包裹、分房分 隔积液，或结核性脓胸、脓气胸并发支气管胸膜痿者等转入相关路径。3、抗结核治疗后出现严重副作用。二、职业性尘肺病合并结核性胸膜炎临床路径表单适用对象：第一诊断为

10、职业性尘肺病（icd-10： j64xx01）,包括职业病分类和目录内所涉及的13种尘肺病。同时第二诊断为结核性胸膜炎（tcd-10： a15. 6,a16.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月h出院日期： 年月日 标准住院日：10-14天时间住院第1-3天主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查进行病情初步评估完成病历书写明确胸腔积液诊断：x线、b超等检查完善常规检查，血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能等胸腔穿刺抽液了解胸水性质，有条件者胸膜活检，必要时胸腔穿刺抽液或置管引流明确结核相关检查：ppd皮试、结核抗体检测根据病情选择其他检查以鉴别其他感染性疾

11、病、肿瘤性疾病、风湿性疾病所致胸腔积液根据病情应用嚨诺酮类抗生素抗炎，止咳、祛痰、吸氧、止痛等对症治疗重 点 医 嘱长期医嘱：按尘肺合并结核性胸膜炎常规护理二级护理普食临时医嘱： x线、胸部b超血常规、尿常规、大便常规、出凝血功能、生化、肝肾功能、术前传染病筛查等胸腔穿刺术胸液检查：常规、生化、乳糜试验、ada.肿瘤标志物常规结核抗体检测、ppd皮试痰涂片找抗酸杆菌x3 （如无痰，可行雾化）痰培养分支杆菌 crp血气分析血肿瘤标志物主要 护理 工作入院处理与护理评估卫生健康宣教评估患者各项资料：生理、心理、坏境、社会关系、健康行为等并作好记录按医嘱执行各项治疗预约检查并及时运送病人检查住院治疗

12、过程及出院计划解说病情 变异 记录无有，原因：1.2.护士 签名时间住院第4天住院第5-7天主 要 诊 疗 工 作归档和评估各项检查结果根据胸水检查结果判断胸水性质观察ppd皮试结果必要时安排胸腔镜或其他胸膜活检术口追查胸膜活检病理结果观察ppd皮试结果明确诊断的制定抗结核方案并开始治疗未能明确诊断的试验性抗结核治疗定期根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液 或胸腔闭式引流置管引流积液者观察置管引流通畅情况必要时科内讨论、以及院内会诊重 点 医长期医嘱：按尘肺合并结核性胸膜炎常规护理二级护理普食胸腔闭式引流术后护理临时医嘱：长期医嘱：按尘肺合并结核性胸膜炎常规护理二级护理普食胸腔闭式引流术后护理抗结

13、核治疗临时医嘱：胸腔穿刺抽液术（必要时）主要 护理 工作住院基础护理患者检查指导协助医生完成胸腔穿刺、胸膜活检、 胸腔引流置管等各项检查、治疗并落 实检查、治疗前后健康教育 ppd皮试结果观察以及皮肤护理胸腔穿刺术护理工作，解释病情饮食作息、用药指导检查与注意事项等密切观察药物疗效及不良反应胸腔引流置管计量与护理服用抗结核药物健康教育动态评估患者生理、心理状态并根据评估结 果及吋改善患者的护理问题病情 变异 记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名医师签名医师 签名时间住院第8-13天住院第14天（岀院日）主 要 诊 疗 工 作观察抗结核药物疗效及不良反应根据病情决定是否继续胸腔穿刺抽液置管引流积液者观察置管引流通畅 情况评估基本生命体征评估抗结核治疗副反应情况出院教育填写首页出院小结观察抗结核药物疗效及不良反应出院后随诊及用药健康教育重