甲状腺癌中文版指南

1、NCCN甲状腺癌临床指南中文版甲状腺结节女：男约为4:1。结节发生率随着年龄的增加 ，为0岁在美国率发生达 5%。若 行活检、手术或B超，结节发生率更高。50%的结节是良性。每年新发结节的发生率为 0.1% , 开始于生活早期。但有头颈部放射史者的发生率高达2%。相比之下，甲状腺癌是不常见的。 在美国，一生中被诊断为甲状腺癌的风险低于1% （女性0.83%,男性0.33%）。2009年在美国有37, 200新确诊的甲状腺癌病例。 如同甲状腺结节， 甲状腺癌的发生率女性是男性的2到3倍。随着甲状腺癌每年的发生率已增至6.2%，在女性居所有恶性肿瘤的第 6位。年龄在15-24岁人群当中，甲状腺癌占

2、所有诊断的恶性肿瘤的 7.5%-10%。甲状腺癌在白人中发生率高于黑人。据2004-2006年期间数据统计，虽然各个年龄段都可发生甲状腺癌，但高发年龄在女性为45-49岁，在男性为65-69岁。甲状腺癌分为3种主要的组织学分型：分化型（包括乳头状、滤泡状和霍斯勒氏），髓样癌，未分化癌。在 1985年1995年间，53，856名接受治疗的甲状腺癌病人，80%为乳头癌，11%为滤泡癌，3%为霍斯勒氏细胞癌， 4%为髓样癌，2%为未分化癌。乳头癌、滤泡癌 和霍斯勒氏细胞癌患者的_ 10年生存率分别为93%、85%、76%。在2009年，在美国近1630名患者死于甲状腺癌。未分化癌几乎是致命的，尽管如

3、此， 大部分死亡病例是来自于乳头状、滤泡状和霍斯勒氏甲状腺癌，它们占所有甲状腺癌病例的95%。尽管甲状腺癌多见于女性，死亡率男性高于女性，可能因为男性患者被诊断时的年龄 较大。甲状腺癌的发生率从 1950至2004增加310%，但死亡率减少 44%。从1975年到2004 年，甲状腺癌的发生率翻了一番。虽然这些统计数据有许多不定因素发生变化，但是发生率增高可能跟放射接触增加相关。 相反的，死亡率的降低可能是更多的治疗方式的使用，但这个结论可能存在时间领先偏倚。分化甲状腺癌的诊疗是一项挑战分化甲状腺（包括乳头状癌，滤泡状癌，霍斯勒氏细胞癌）治疗存在所多挑战，那是因为很少有相关的临床试验进行。存在

4、许多不一致的意见。尽管如此，大多数甲状腺癌患者通 过内外科治疗仍能治愈，如果有需要还可以采取131I放射治疗，甲状腺素内分泌治疗。外 放疗、化疗在甲状腺癌的治疗当中，地位比较低。放射导致甲状腺癌暴露于离子放射是目前唯一肯定的引起甲状腺癌的环境因素，通常是乳头状癌。年青的甲状腺腺体比任何器官都更容易在放射介导下发生癌变。事实证明，甲状腺是唯一一个少于O.OIGy剂量就可致癌变风险的器官。在女性，尤其是有家族史的人群当中，放射更易导致 甲状腺癌的发生。认为遗传因素在甲状腺癌的发生也较重要。接受放射在前5年，每年发生率为2%, 30年发生率达到高峰，40年依然有较高的发生率。到目前为止的研究认为 1

5、311照射比Y射线外照射致癌可能性少。然而，更多的研究认为1311没有致甲状腺癌发生可能，或可能性很小。在1986chernobyl原子核反应事件中，许多孩子因暴露于放射性碘的微粒而得乳头状甲状腺癌。证实131I和其它短半衰期的放射线潜在致甲状腺癌作用，尤其是那些年龄小于10岁的。虽然放射所致的甲状腺癌倾向于更具有侵袭性有更高复发率，预后生存率却没有区别。分化甲状腺癌临床表现和诊断分化甲状腺癌长期没有症状，通常为单发甲状腺结节。然而，从良性结节中区分出恶性结节比较困难。因为良性结节发生率那么高，而恶性结节发生相对来说又是那么低。而且良恶性结节通常都没有症状。50%的恶性结节因为体检发现，如意外

6、影像学检查或良性结节手 术。其余50%病人自己发现，通常是注意到无症状结节。让人遗憾的是大多数病人都在惰 性期以后才发现癌的存在，等诊断时可能为相对晚期。影响恶性的因素大小对于预测结节的恶性风险和临床评价具有重要意义，小于1cm无症状甲状腺结节在人群中发生率其实很高，他们大都是因为头颈部其它疾病做影像学检查时被无意发现。小于1cm的结节很少被证实为恶性，一般无需做活检。相反结节大于4cm认为恶性可能性很大。细针抽吸活检（FNA）可被用来评价可疑的甲状腺结节超声放射协会的专家建议，超声下认为可疑结节的标准为中心多血管、微钙化和边界不规则，这些结节需要行 FNA。虽然50%的恶性结节都是无症状的，

7、在症状出现前进行检查，有助于恶性结节的发现。有以下情况时要注意怀疑是恶性结节：结节固定，与周围组织粘连，相关区域淋巴结肿大，声带麻痹，迅速增大，入侵颈内器官引起症状。 2项或更多上述表现被发现，可拟诊甲状腺 癌。一个病人的年龄和遗传也可影响恶性的可能性。小于15岁大于60岁患者的结节恶性结节的风险增加，一个大于 60岁的患者出现结节恶性的风险是中年人的4倍。其它一些因素 增加恶性可能性：1、有头颈部放射史。2、家族性甲状腺癌史。 3、某一特点性家族性综合征，包括有甲状腺癌，有其它相关的多发内分泌不典型增生2型综合征（MEN 2），如甲旁亢，嗜铬细胞瘤，manfanoid体态，粘膜相关性神经瘤。

8、5、PET病灶氟脱氧葡萄糖浓集，或B超发现中心多血管、微钙化和边界不规则。最初检查细针穿刺FAN结节或可疑淋巴结，在临床甲状腺功能正常的病人被推荐为首选诊断方法，在任何图像检查进行之前。最好血浆TSH结果应在FAN之前进行。目前数据显示血浆高TSH水平与分化型甲状腺癌相关。首诊时进行FAN在很多情况下是不实际的。 在欧洲建议所有结节病人行血浆降钙素水平的测定，但美国学者认为测定血浆降钙素水平，收效不明显，不建议常规进行。甲状腺和颈中部同样被推荐。FNA细胞学结果通常被分类为：1、甲状腺癌（乳头状、髓样和未分化）或可疑恶性。_12、滤泡状癌或霍斯勒氏细胞增生。3、性质不定的滤泡样变。4、甲状腺淋

9、巴瘤。5、良性。6、取样不够诊断。取样不够诊断时要求重取，因为50%取样不够诊断的标本重取可以获得诊断。在重取的病人当中 5%的女性患者，30%的男性患者被确诊为恶性结节。FNA发现大量滤泡，没有或很少有胶质时，很难区分良恶性，但一般要求手术，因为这种病人近20%为微浸润性虑泡癌。重复 FNA在这种病人当中不宜进行，因为不能解决诊断不明的问题。在 术前，若血浆TSH水平，甲状腺1311或99碍扫描发现热结节，通常不用手术。甲状腺功 能正常的病人，细胞学检查疑为虑泡细胞或霍斯勒氏细胞增生，伴有TSH低，热结节，要重新评估，按毒性甲亢治疗。甲状腺功能正常的病人， 细胞学检查疑为虑泡细胞或霍斯勒氏

10、细胞增生，伴有 TSH高，手术或甲状腺片治疗，甲状腺片治疗观察期间发现甲状腺增大明 显建议针吸或手术。TSH正常手术。FNA诊断为良性病变不要求再次穿，除非有增大证据。 用甲状腺激素抑制良性结节效果有争议，最好进行临床试验。当FNA诊断为甲状腺癌局限于甲状腺内或区域淋巴结内，有足够的机会治愈。然而5%的乳头状癌病人，10%的虑泡型癌霍斯勒氏细胞癌的病人发现时有远处转移，治愈的可 能性大大减少。分化甲状腺癌预后和复发依赖于最初的治疗和其它一些预后变量，近30%的分化病人在几十年内复发，66%的这些复发病人在治疗后第一个十年内复发。虽然复发通常不是致死性，但是颈部复发一般较严重，被认为是一种潜在的

11、致死因子。一项大样本的研究表明，颈部淋巴复发最常见占74%，随后是残留甲状腺复发占 20%，气管或肌肉复发 6%。在所有复发的人群当中有8%病人死于复发。21%的病人存在远处转移复发，63%在肺内转移。出现远处转移的病人，有50%死于癌。年龄，分期，性别虽然有很多因素影响乳头状癌与滤泡癌的结局，但最重要的两个因素是：年龄和分期。相当数量的研究表明，年龄是重要的预后因素。甲状腺癌在40岁以后的病人，致死更多，以后逐步升高。60岁后急剧升高。然而，肿瘤复发于死亡的年龄曲线不一样，小于20岁和大于60岁的病人复发率较高，达40%。其它年龄段为20%。小孩子类型较差更易出现复发，但预后好。一项研究表明

12、，虽然小孩子预后好,90%存活20年，标准死亡率比较预期高出8倍。到目前为止，一些作者相信对于年青患者有如此好的预后，所以肿瘤特点显得不重要。因此，他们将年青患者的肿瘤划为低风险肿瘤，只行单纯的腺叶切除， 但是大多数临床医生认为在判断预后和制定治疗方案时，肿瘤分期和病理特点与年龄同样重要。预后男性比女性差， 但是区别不是很明显。 一项研究发现性别一个独立预后因素，男性比女性高出2倍。因为这个风险因素，男性患者尤其是年龄大于 50岁，将要引起高度注意。家族综合征家族性非髓样癌占乳头状癌的5%,这些病人比散发病人更有侵袭性。一项研究表明家族性乳头癌常倾向于多病灶、双侧，经常有血管入侵，淋巴结转移，

13、具有更高的复发和转移可能。另外一些家族性综合征与乳头状癌相关如：Gardner's综合征，FAP，Carney综合征，Cowden's综合征。这些病例与原发癌的预后都不一样。肿瘤因素影响预后某种特定的肿瘤特点将影响肿瘤预后。可能最重要的因素是肿瘤的组织类型，原发肿瘤大小，局部浸润，坏死，血管浸润，BRAF突变，远处转移。组织类型虽然典型乳头状癌生存率很好，肿瘤死亡率与特点的分化子类型有很好的一致性，分化好的肿瘤有包膜，约占 10%乳头癌，是良好预后的表现。预后不好与下面因素有关：1、未分化肿瘤、高细胞乳头变，10年致死率达25%。2、柱状变异乳头状癌，增长迅速，90%的死亡率。

14、3、弥漫性硬化性变异，整个甲状腺浸润。滤泡样变异性乳头状癌，滤泡样结构， 典型的乳头状细胞，比起一般乳头状癌没有显示更坏的预后。滤泡状癌典型有包膜的孤立结节比乳头癌更富有侵袭性。有滤泡结构，诊断为癌，是由于滤泡细胞浸润至包膜或血管。 穿破包膜预后较差。 许多滤泡状癌转移可能性较小， 那些只 有轻度穿破包膜没有血管转移的。这些病变与乳头状癌相似很少有可能引起远处转移或致死。FNA或冰冻可能不能从滤泡状瘤中区分出小的入侵性滤泡癌，只能通过常规病理切片，看到入侵包膜才能确诊，导致手术安排的延迟。高侵袭性的滤泡癌不是很常见，他们在手术中发现入侵周围组织，及血管。80%这些肿瘤发转移，20%的病人在被诊

15、断后几年内致死。预后差与病人年龄大，分期高，肿瘤体积大密切相关乳头癌与滤泡癌预后相似，如果肿瘤局限于甲状腺内，直径小于1.0c m,或微转移两者都有较好的预后。如果出现远处转移，高侵袭预后差。当肿瘤的大部分细胞由霍斯勒氏细胞组成时，这种疾病被定义为霍斯勒氏细胞癌，虽然WHO分期认为它是滤泡型癌的一种变型，但是分子生物学研究认为它更像是乳头状癌。通 过FNA或冰冻区分良恶性霍斯勒氏细胞经常是不可能，但大于4cm肿瘤经常是恶性的。一些人认为霍斯勒氏细胞癌更富有侵袭性，死亡率高，30年死亡率为25%，尤其是年龄大，肿瘤大的病人。NCDB报道，10存活率乳头癌或滤泡癌为85%，霍斯勒氏细胞癌为 76%

16、。二个大样本研究表明， 霍斯勒氏细胞癌肺转移发生率分别为 25%，35%，约为乳头癌发 生率的2倍。与乳头癌比更少有霍斯勒氏细胞癌对 1311浓聚。一项研究表明在 100名出现 远处肺转移的病人，乳头状癌滤、泡状癌当中有超过50%的病人肺转移摄取 131I，乳头状癌为64%，为60%。而霍斯勒氏细胞癌只有 36%。原发肿瘤大小乳头状癌小于 1cm，命名为微小癌， 通常在良性甲状腺病手术中发现，复发率致死率几乎为零。另外一些生物学行为较差小乳头癌的临床表现不同。例如，约20%的多发微小癌出现颈淋巴结转移。一些研究发现近60%的颈淋巴结转移来自多发的微小癌，这种肿瘤更可能出现远处转移。肿瘤小于1.

17、5cm乳头癌或滤泡癌不会发现远处转移，而较大肿瘤30年内复发率为 33%。小于1.5cm乳头癌或滤泡癌 30年死亡率为0.4%,而较大肿瘤（>1.5cm ）为7%（ P<0.01）。实事 上肿瘤大小与预后、死亡率呈线性关系。局部入侵10%的分化甲状腺癌出现局部入侵，造成局部器官功能不全，增加死亡率。局部入侵的 肿瘤局部复发是没有入侵的2倍，33%有局部入侵的病人死亡。淋巴结转移在一项研究中发现中,8 029例成人乳头癌病人中，36%的出现淋巴结转移，1 540例滤 状腺癌唯有的症状。这此病人在术中可以发现多个淋巴结出现转移。泡型癌中,17%出现转移，儿童乳头状癌80%出现淋巴结转移

18、。颈部淋巴结肿大可能成为甲区域淋巴转移对预后作用有争议。一些率。另外一些人认为淋巴结转移是一个高危因素对于局部复发和癌相关死亡率。淋巴转移与远处转移有一定相关性， 尤其是那些双侧颈淋巴结转移， 或穿破淋巴结包膜，或纵隔淋巴结 转移。一项研究表明，淋巴结转移病人15%死于癌，与没有淋巴转移病人对比明显增多（P<0.02）。另一项研究表明，有纵隔淋巴结转移乳头癌病人80%出现远处转移。另外还有一项研究表明出现颈部淋巴结转移或纵隔淋巴结转移的病人，30年死亡率10%，明显高于没有淋巴结转移的病人（P<0.01）。远处转移对于乳头状癌和滤泡型癌来说远处转移是引起致死的主要原因。10%的乳头

19、状癌，_25%的滤泡型癌出现远处转移，近50%的病例在诊断即有远处转移。远处转移在霍斯勒氏细胞癌和年龄大于 40岁的病人中发现率更高为35%。远处转移位置，在13个研究中报道的 1 231名出现远处转移的病人当中，肺转移（49%），骨（25%），肺和骨（15%），中枢神经系统（CNS） 或其它软组织（10%）。远处转移影响病人结局的因素包括病人的年龄，转移的位置，对131I的摄取能力，胸片结果。虽然一些病人，尤其是年青病人，远处转移仍可存活数10年，但50%的病人在5年死亡，与肿瘤的病理类型无关。一些肺转移的病人也出现了长期生存的情 况。例如，有项研究发现，远处转移至肺时，50%的病人10无病

20、存活，骨转移的病人都没有如此长期的生存。出现肺转移的生存率高，在那些年青的病人131I扫描发现弥漫转移，X线没有发现，这是很明显因素延长肺转移的无病生存期。那些大病灶肺转移不浓聚131I和那些小结节转移在 X线上可以发现，而 131I不浓聚的，预后差。肿瘤的分期和预后得分策略几个不同的分期和临床得分策略用病人年龄大于40岁做为一个重要特征来定义分化甲状腺癌死亡危险因素。应用乳头状癌资料，mayo临床实验，四个方案：年龄， TNM分期，AMES （age,metastases,extent,size）,AGES（age,tumor grade,extent,size）能很好的区分低危与高危因素，

21、低危：20年死亡率1%，高危：20年死亡率30%-40%。随着 MACIS分数的增高，20 年生存率减低。 MACIS（Metastasis, Age, Completeness of resection. Invasion. Size） 得分小于 6, 66.99, 77.99, 8+, 20 年存活率分别为 99%，89%，56%，24%。然而一项研究对 269名乳头状癌用上述 5种得分策略进行打分，都出现了低危险人群死 于癌的情况。用不同的方案定义同一个病人，可能出现低危险度与高危度分歧。对于年龄小于45岁的病人，不管有没有远处转移均为I期或II期。TNM使用最广泛，但TNM不能很好预测

22、诊断年龄小于 20岁患者的复发率，因为年龄在复发当中占很高权重。所有方案均不 能显示乳状癌与滤泡型癌之间预后差异。所以许多分期对评价预后的意义都不是很大，包括TNM分期。分化甲状腺癌分期系统更多用来作流行病学研究，预后分析的分层因素。 分期很少用于决定具体病人治疗方案。因为这个问题，所多临床医生经常选择全甲状腺切除，后续1131消融治疗：(1)乳状癌或滤泡癌，不管年龄多大，分期超过T1, NO, M0 ; (2)多中心起源的肿瘤；且大多数病人为滤泡型癌。指引没用使用TNM分期来指导治疗，虽然 AJCC和UICC制定的TNM分期在其它肿 瘤广泛运用并被接受。但是肿瘤分期在NCCN指引中还是起着重

23、要作用的。几个国际间调查，包括一项有美国甲状腺联合会多个临床成员发起的调查，表明所多临床工作者没有把年龄作为一个决定治疗决策的因素。这个观点(年龄做为重要参考因素)被大多数参加NCCN指引的编委所认可。分化甲状腺癌的外科处理同侧腺叶切除与全甲状腺切除甲状腺切除范围争论主要集中在对预后影响权重。如Hay和他的同事1987年报道在Mayo临床中心进行治疗的乳头状甲状腺癌(MACIS score<=3.99)，大于同侧甲状腺切除不能提高生存，认为更大范围的切除只适用于MACIS score更高的病人。在1998年，Hay和他的同事报道一个临床实验结果，比较双侧腺叶切除与单侧腺叶切 除肿瘤相关致

24、死率与复发率。入组的病人通过AMES标准评分认为是低风险的乳头状癌。虽然两组之间肿瘤相关致死率与远处转移率没有明显区别，但是淋巴结转移率(14% vs2%,p= .0001)，20年局部复发(19% vd 6%)，单侧腺叶切除较双侧腺叶切除要高。基于这个 发现，Hay和他的同事认为 AMES低风险的乳头状癌初次手术最好选择双侧腺叶切除。然 而有些学者不同意这种看法，基于AMES或TNM 分期认为低风险的病人肿瘤相关死亡率低，而扩大切除范围相关的并发症明显增多，认为大多数乳头状癌与滤泡型癌行甲状腺叶切除就够了。大多NCCN数学者建议术前明确为甲状腺癌的病人，采取甲状腺全切。因为证实这样可以提高无

25、病生存率，甚至于儿童和低风险的成人甲状腺癌。一些学者发现单纯的腺叶切除对侧甲状腺有 5% - 10%的复发率，30%以上的长期复发率(而全甲状腺切除和I131治疗后复发率仅为1%),更高的肺转移率(11%)。有颈淋巴结转移和多中心肿瘤有更高的复发率，支持初治采用甲状腺全切除。更多的甲状腺组织残留，防碍长期随访血浆甲状腺球蛋白（Tg）和全身1131扫描。行甲状腺全切应该征求病人意见。NCCN数学者认为单纯的腺叶切除仅适用于证实没有放射性物质暴露史，没有其他危险因素，肿瘤小于 1 cm,没有血管受侵的乳头状微小癌。对于微浸润滤泡癌，也只需行单纯的腺叶切除。全甲状腺切除术潜在复发可能，大部残留113

26、1消融治疗效果不好的肿瘤一般考虑完全切除。完全切除术并发症更低，适合于>=1cm以上肿瘤，因为这种大小的肿瘤近50%病人对侧甲状腺存在残留癌灶。腺叶切除后局部或远处肿瘤复发的病人，近60%的病人为对侧残留癌。Miccoli和他的同事研究Chernobyl地区与放疗相关儿童甲状腺癌，均接受腺叶切除。61%检查未被发现有肺或淋巴结转移病人行全切后确诊有转移（?）。另外一个研究，首诊6个月内接受甲状腺全切的病人，与复发延迟至首诊6个月后二次手术比较，淋巴或血运转移复发明显减少，生存期明显延长。手术并发症主要甲状腺切除术后并发症是甲旁低和喉返神经受损。这些并发症在全甲状腺切除病例中发生率更高。5

27、%的成年人术后立即发生甲旁低，儿童全甲状腺切除发生率更高。选择性队列研究表明，永久性甲旁低发生率低的多。总述7个已发表的手术 series认为，全甲状腺切除术永久性喉返神经和甲旁低发生率分别为3%_和2.6%，次全切为_1.9%_和0.2%。永久性声嘶和低钙血症发生率则较低。一个研究发现全甲状腺切除后立即低血钙发生率为5.4% ,1年后持久性发生率为 0.5%。手术切除，对侧甲状腺背膜保留，低甲发生降低。在Maryland洲开展的一项研究，有5860名病人参加，对于每年甲状腺切除术超过100例的外科医生，术后并发症最低，总并发症发生率为4.3%，而手术例数小于每年 10次的外科医生所做手术发生

28、并发症要高出4倍。放射碘治疗 辅助性放射碘治疗术后放射1131消融用于潜在复发可能的肿瘤。研究表明术后放射I131消融可能减少复发和肿瘤相关死亡，认为是初治方案的重要组成部分，但是大量资料都是在高风险病例中证实。一项研究比较1004例病人，不同的类型的甲状腺癌，肿瘤复发率单纯手术切除是手术 切除加术后放射I131消融的3倍（P<0.001）。而且，比起其它术后治疗措施，术后采用放射 I131消融治疗后的病人发展为远处转移率降低（P<0.002），但是疗效只在原发肿块直径小于1.5cm病人得以评估。一些研究却认为残留甲状腺消融治疗疗效并不明显，可能是因为已行更广泛的甲状腺切除。次全切

29、除术后甲状腺床放射1131消融治疗使用还存在争议。为了进一步治疗微残留病灶，术后辅助放射1131消融治疗三个指针：(1)全甲状腺或次全甲状腺切除后为了全部或接近甲状腺组织全部清除，放射I131消融残留甲状腺是有必要的。 这与常规的甲状腺全清术一样重要。一般说来甲状腺手术不可能达到甲状腺组织完全切清除，残留甲状腺组织认为能够摄取I131，这几乎在所有术后甲状腺床区看到。I131选择性在颈部或肺部转移灶浓聚以前这些残留的甲状腺经常可以被I131消融。(2)为了提高肿瘤对I131摄取率，需要维持血 TSH高水平。如果较大甲状腺残留，不可能提高 肿瘤对I131摄取率。(3)当没有正常甲状腺组织存在时，

30、血浆Tg (甲状腺球蛋白)测定是甲状腺癌术后最特异的指标。术后甲状腺床经消融治疗或甲低期间测定Tg。诊断性全身I131扫描和甲状腺抑顿全射I131扫描经常用于全甲状腺切除术后或残留病灶鉴测。然而，大剂量的I131导致滤泡细胞破坏，经常出现甲状腺抑顿。抑顿发生后几周内降低残留病灶或转移对I131的摄取率，因此影响I131治疗疗效。小剂量(2 or 3 mCi)l131或用1132被推荐用于预防stunning现象，但是敏感度下降。虽然有些认为诊断性I131扫描应该避免使用，另外一些人却认为全射I131诊断性扫描应该运用，因为测定结果可优化甲状腺组织或癌放射I131消融治疗的剂量。放射性碘治疗的方

31、法有三种I131治疗方法：经验性固定剂量，肿瘤数量调节I131剂量,根据血I131设置I131上 限剂量固定1131剂量用的最多，最简单的方法。大多数临床医师用这种方法，不管残留甲状腺或转移灶对I131的摄取率。能够摄取的肿瘤，采取常规固定大剂量I131治疗。对于太小转移淋巴结，不能手术切除可用100-175 mCi (3700-6475 MBq)I131 治疗。侵袭至包膜外，不能完全切除的肿 瘤用量150-200 mCi(5550-7400MBq)。远处转移常用量 200mCi(7400MBq)，这种剂量不会导 致放射性疾病或产生其它器官严重损伤。对于弥漫性肺转移可用(通常不用)半剂量或稍高

32、于诊断性I131扫描的剂量75 mCi (2775 MBq)，避免肺损伤。定量调节1131剂量第二种方法，评估肿瘤摄取率定量调节。一些同意这种方法学者认为，固定放射剂量太小。如果计算出对肿瘤放射剂量小于3500cGy,对肿瘤无效。放射碘有效剂量对于残留的甲状腺为50,000 - 60,000cGy，对于转移灶为4000-5000 cGy。要通过肿瘤大小来计算肿瘤接受 的剂量。对于弥漫性肺转移，计算肿瘤大小几乎是不可能的。对于病灶只接受小剂量1131放射150-200mCi (5550-7400 MBq)，应该考虑手术，外放疗，或化疗。血1131最大剂量控制第三种方法，放射碘治疗血中最高充许剂量

33、200 cGy，保证48后全身滞留量小于120 mCi(4440 MBq)，肺部剂量小于 80 mCi (2960 MBq)，当肺部出现弥漫性转移。最大管理的剂量 应该小于300 mCi (11,100 MBq) (?)。在过去，医院要求控制大于30 mCi (1110 MBq)治疗性I131。现在在大多数states都取了这个要求，因为在急救的病人可以选择较高的剂量。治疗后I131扫描当大量甲状腺组织存在时，出现的转移灶经常不能浓聚I131或根本不能浓聚。I131治疗后，应行全身扫描确定肿瘤摄碘能力。全身碘扫描应尽做，因为25%的病人治疗后扫描显示治疗前诊断性扫描没有发现的重要病变。治疗后扫

34、描对于年龄小于45岁的，以前接受过I131治疗的病人更为重要，能够提示更多重要的新的信息。相反，对于年龄大于45岁，没有接受过I131治疗的病人，治疗后扫描很少能够发现改变预后的新信息。初治后的评估与管理血浆Tg，颈部超声和全身1131扫描图象可用于发现复发或残留病灶，适用于大多数接 受过全甲状腺切除的病人。相反，没有关于针对未行全甲状腺切除的病人。当初治时甲状腺已经全部消融，血浆 Tg应该周期性测定；全身 I131扫描应该在甲状腺素治疗停止或TSH支持治疗。血浆Tg也可以在接受甲状腺素治疗时测定，但停用甲状腺治疗或 TSH支持增加血TSH水平后测定更敏感。重组人TSH在随访期间，定期停用甲状

35、腺素内分泌治疗被常规应用，增加血浆TSH浓度，促进甲状腺组织生长。这有利于血浆Tg的测定和全身性1131扫描的进行，用于发现残留的甲状腺 和癌灶。停用甲状腺素治疗后,TSH水平提高，出现症状性甲低，或通过肌注rh-TSH，刺激甲状腺摄I，释放Tg。随后，继续行甲状腺素抑制治疗，避免甲低症状。rh-TSH已经被批准用于诊断，有两个大规模的多中心的国际性研究已经开展。第一个研究发现全身I131扫描前接受两次0.9-mg rh-TSH，无需停用甲状腺素治疗。 研究发现66%的 病人与停用甲状腺素治疗相当，5%的病人高出，29%的降低。这个研究证实rh-TSH朿9激I131 的摄取，在行全身I131扫

36、描时，但给用rh-TSH后行I131扫描的敏感性不如停用甲状腺素治疗。另外一个多中心的临床试验，用于比较给用两个不同剂量的rh-TSH与停用甲状腺素治疗后全身1131扫描与Tg测定。在这个研究中扫描的方法更标准，还发现了与给用rh-TSH相比更多的病人发生1131残留致使甲低发生。89%取得一致的扫描结果，4%的病人给用rh-TSH结果更高，8%的病人停用甲状腺素治疗后结果更高，两面三刀者无显著差异。这个 研究的主要发现是给用rh-TSH后行I131扫描不Tg测定，100%发现了远处转移的癌灶。在这个研究中rh-TSH 0.9mg im qd*2,随后小剂量4 mCi I131 d3131扫描

37、及Tg测定在第五天进 行。全身I131图像在30分或获取140,000点后扫描而得，因为第三天给予的4 mCi I131可能有同等量的体内残留与2-mCi剂量给予一个甲低的病人。在最后注射rh-TSH后72小时后血浆Tg>=2.5 ng/mL说明有甲状腺组织或甲状腺癌存在，行按上述所述方法全身扫描阳性更高，几乎可以发现所有阳性病人。rh-TSH能够很好耐受。恶心(10.5%)，暂时头痛(7.3%)是主要的副作用。与停用甲状腺 素治疗后引起的甲低症状与情绪低落，有明显优势。测定血浆Tg血浆Tg测定是用于发现甲状腺组织的最好方法。Tg测定应该在停用甲状腺素或加用rh-TSH后进行，血浆Tg与

38、全身扫描相比，假阴性率更低。虽然没有其它来源导致Tg假性升高，但是应该测定用于测定Tg血样本的ATG，因为这种抗体可致血浆 Tg测定不准确，而这种抗体可以在 25%的病人当中存在。虽然这种抗体的临床意义还不明确，甲状腺切除放射性碘消融后持续存在1年以上，表明有残留的甲状腺组织，复发的可能性增加。有项研究表明，49% ATG>=100 U/mL没发现Tg的病人术后复发，相比这下只有没有发现Tg，ATG<100 U/mL发生复发。对于手术时存在自身免疫性甲状腺疾病的患者，术后ATG可以持续性增高。有项研究，116名病人参加，甲状腺切除术前存在 ATG，术后ATG存在超过20年，但没有发

39、现有甲状腺组织，ATG消失的中位时间是3年。一种新的测试方法，通过测定Tg mRNA，用于发现循环血中甲状腺细胞，可能是一个用于发现残留甲状腺组织或癌更敏感方法与免疫法测定Tg相比。尤其是是那些在甲状腺素治疗期间或存在ATG时发现有Tg mRNA。不幸是，这种程序还没有商业化产品。一项研究当，180名接受全甲状腺或次全切除联合I131消融治疗的病人，在甲状腺素治疗期限间，行血浆 Tg测定，随访 18年，94%病人血浆 Tg<=5ng/mL,98%病人血浆 Tg<=10ng/mL。研究显示血浆Tg测定与I131测试是互补的。接受甲状腺全切或次全切联合I131 消融的病人， 如果消融后

40、 I131 扫描与 Tg 测定两者都为阴性的病人 （甲状腺素治疗期间 没有发现，停用后水平低于 5 ng/mL ），很少复发。敏感度与特异度在不同实验室，既使都 采用国际准标的方法测定，也存在很大程度的差异。治疗 Tg 阳性而碘扫描阴性的病人血浆Tg水平升高，体检和局部检查技术如诊断性1131扫描，颈部B超,CT,MRI,PET未发现肿块,治疗后 I131 扫描可用于局部检查。 肺转移可能只有在治疗剂量的 I131 运用后几天全身 扫描才能被发现。有项研究， 283 名病人参加，接受 100 mCi （3700 MBq）I131 治疗， 6.4%有 肺和骨转移治疗后被发现，而在此之前只有血浆

41、Tg 升高，高度怀疑， 2-mCi （74 MBq） 剂量 I131 扫描亦没有发现。另一项研究， 1/17 病人只有血浆 Tg 浓度升高， 5-mCi （185 MBq） 剂量诊断性扫描显示阴 性，75 -140 mCi （2775 to 5180 MBq） I131 显示 I131 摄取；这部分病人超过 50%有肺转移。 治疗这些病灶可减少瘤负荷，但很难获得完全根治。 Tg 用于指异治疗的临界值有所下降， 过去10年前，参考值为 30或40 ng/mL，现在约为10 ng/mL。但是对于那些只有血浆 Tg 升高的病人给用 I131 治疗，没有研究能够说明可以降少死亡率或发病率。最近一项长期

42、随 访研究，没有提示扫描阴性的病人给用经验性固定剂量I131 治疗有生存优势，然而，相关的副作用却给病人带去负性受益。甲状腺素抑制 TSH用甲状腺素内分泌治疗， 分化甲状腺癌复发率和症相关的死亡率明显下降。 剂量应该使血 浆 TSH 水平维持在正常水平。甲状腺癌用量为 2.11 mcg/kg/d, 自发性原发性甲状腺功能低下 病人为1.62 mcg/kg/d。然而，对于甲状腺TSH维持水平还不确定。有项法国的研究发现 TSH 水平持续维持在 0.05 mU/mL，比水平维持在1 mU/mL或更高的病人可取得更好 RFS （无复 发生存期）；而且， TSH 抑制水平是一个独立的复发预后因素。 同

43、样， 某项美国前瞻性研究， 617名来自国家甲状腺癌治疗研究组（NTCTCSG）病人，发现高危因素，III期、IV期病人，TSH抑制改善PFS （无病进展生存期）。然而，这些资料不支持过度TSH抑制（至TSH不能发现，甲状腺毒范围） ，阻止疾病进展。一般认为，对于分化甲状腺癌更为合适剂量，应 该是控制 TSH 水平稍低于正常水平，用常规的方法测定。辅助外放疗两个研究表明辅助外放疗（甲状腺全切 ±放射碘治疗和甲状腺素抑制 TSH 治疗）能提高 40岁以上有局部浸润（T4），淋巴结转移（N1）病人的无复发生存率（RFS）。乳头状甲状腺癌 术后微残留病灶采用外放疗认为可提高无病生存率（90

44、%），与阴性对照组比较（ 26%）。对于微转移滤泡癌也是同样 (53% vs 38)。术后没有微残留病灶的乳头状甲状腺癌，接受4500cGy外放疗，只有20%病人出现复发，没有死亡。 更低剂量的放疗认为不对病人受益。 滤泡 癌接受较高剂量的外放疗只有 2%病例复发。但外放疗不改变死亡率。辅助化疗，外放疗，手术切除转移灶不能浓聚1131的局部病灶和孤立的骨转移灶应该考虑手术切除或外放疗。脑转移的治疗提出特殊的问题，1131的治疗会引起脑水肿。一旦脑转移被诊断，疾病相关死亡率非常高(67%)，在一项回顾性研究中报道中位生存期为12.4个月。生存期的提高与手术切除单个或多个肿瘤病灶密切相关。乳头状甲

45、状腺癌手术治疗如果病变固定或胸骨后考虑行CT或MRI(碘增强应该避免，除非必要)。颈部B超能够提供一些信息。有学者报道，术前行颈部B超可以发现20%体检不能发现的转移灶，许多病人因为行B超发现有转移而改变治疗方案。声带运动功能检查应该被评估。胸片应该被 考虑。指引成员同意乳头状甲状腺癌病人初治应该行甲状腺全切，淋巴结清扫(如果淋巴结阳性)。如果淋巴结阴性，预防性中央区颈清可以考虑，但并不是所有病例均要求。指引组成员认为在术前或术中确定为乳头状甲状腺癌的病人都应该行甲状腺全切，而然小部分指引成员认为腺叶切除加峡部切除做为初治足够充分了对于低风险病例。对于低风险的病人行腺叶切除加峡部切除，如为浸润

46、性病变，多中心起源，阳性切缘，颈淋巴结浸润， 甲状腺外浸润，应该考虑全甲状腺切除。指引同意，对于肿块>4 cm，切缘阳性，甲状腺外浸润，多中心起源，颈淋巴结浸润的病人行全甲状腺切除。对于肿块14cm之间，有侵袭变异的，应行全甲状腺切除术；也可通过Tg加Tg抗体检测进行观察， 但是这类病人还需要通过优甲乐抑制TSH水平。对于术前诊断为良性病变，术中发现为乳头状甲状腺癌，若切缘阴性，对侧没有病变，无淋巴结 转移征象，肿块直径小于1 cm，行腺叶切除足够， 但这些病人需要进行 Tg或Tg抗体观察， 优甲乐抑制TSH水平治疗也被推荐。放射性碘术后全身1131诊断性扫描。I131治疗前在适当地 T

47、SH刺激下行诊断性全身I131扫描作为一个2B级建议。指引建议选择全身I131扫描需要考虑甲状腺抑顿可能。放射性1131残留甲状腺消融。决定行放射1131治疗，1131源应该置于手术野边上，且行腺叶切除或腺叶切除加峡部切除的病人不建议使用。指引推荐全甲状腺切除术后病人，可疑或经证实甲状腺床阳性，如果没有严重的颈部后遗症，推荐甲状腺床辅助消融治疗。同时指引不推荐术后未行诊断性扫描给予经验性放射性I131治疗。放射性碘治疗对于体检、影像学发现甲状腺肿瘤，血浆Tg水平升高，I131浓聚而不适合手术的病人建议放射性碘治疗。指引认为Tg v 1 ng/mL, 1131扫描阴性，Tg抗体阴性的患者无需行放

48、射性碘治疗。而对于可疑或已经证实有放射点反应的残余肿瘤，放射碘治疗可给予剂量 100-200mCi，并进行治疗后扫描。对于Tg > 10 ng/mL,全身I131扫描阴性的病人，考虑I131治疗和治疗后I131扫描（category3）。对于术后碘扫描发现远处转移结节阳性浓聚，建议I131治疗和治疗后I131扫描；然而，对于明确颈部可触及病变行放射性碘治疗前行手术切除。碘扫描甲状腺阳性，指引建议进一步放射性碘治疗 （category 2B）和治疗后I131扫描。对于未发现Tg和全身I131扫描阴性的 病人，没必要行放射性碘治疗。指引对于I131剂量没有特殊规定，除了 Tg升高考虑为复发病

49、例，而图像学检查结果阴性。经验认为剂量应该控制在100-150mCi。指引建议I131治疗后全身同位素扫描（病灶区浓聚）用来发现影像学检查没有发现的新发肿瘤。辅助外放疗指引建议年龄大于 45岁、T4（术后病理证实侵及甲状腺外）、颈部可能有残留病灶的病人给予术后辅助外放疗。左甲状腺素抑制 TSH全甲状腺切除后给用甲状腺素治疗，同样在腺叶切除或腺叶加峡部切除的病人也建议给用甲状腺素治疗。无需根据术后TSH水平，因为对于这一点，各家数据存在冲突。在临床上对于分化的甲状腺癌，甲状腺素剂量一般要求能控制TSH能维持在正常稍低的水平。在治疗甲低和分化型甲状腺癌时，甲状腺素最小剂量不能允许TSH水平升高，那

50、样就说明治疗剂量不够随访与维持指引建议长期随访，1）体检、TSH、Tg和Tg抗体检测1次/6-12月，然后如果没有阳 性发现1次/年; 2）定期的颈部超声；3） TSH抑制Tg和Tg抗体阴性已行甲状腺消融治疗 得患者，应用TSH刺激Tg ; 4）对T3-4或M1期患者随访的初始阶段，或者甲状腺球蛋白水平异常，或者甲状腺抗体异常，或超声异常患者，考虑应用TSH刺激碘扫描；5）如果初始阶段有甲状腺球蛋白变化、远隔转移或软组织侵犯，建议全身1131扫描1次/12月，直到肿瘤病灶对甲状腺消融治疗无反应。6）对于1131扫描阴性而Tg>2-5 ng/mL考虑其它同位扫描。建议承认Tg cutoff

51、水平测定方法还有待于进一步改善，新的Tg测定方法已有介绍，尤其是，通过扩增 Tg mRNA测定外周Tg不平的方法。复发指引建议复发的病人如果病变局限且可以切除，首选手术切除。如果局部复发而不能切除，1131浓聚则行1131治疗，对于1131不浓聚，则只行外放疗。对于转移病灶，根据肿瘤位置和瘤灶的数目，可考虑几种治疗方法，但需要持续应用左甲状腺素抑制 TSH。骨转移，对于有症状或承重的四肢骨可考虑手术。其它可选手段包括 外放疗和I131治疗（如果全身扫描阳性），单独或联合。对于有骨转移症状的病人，二磷酸 盐化合物（骨膦或艾苯）治疗可以考虑。中枢系统孤立转移灶，可手术切除的病人考虑手术， 对于放射

52、性碘扫描阳性者联合或不联合放射性碘治疗（同时给用rh-TSH和激素预防），联合或不联合外放疗。 对于颈部其它位置的转移，有症状者，建议局灶切除或扩大切除。对于弥漫性病变，瘤灶浓聚I131可考虑I131放射治疗，如果瘤灶不浓聚I131可考虑化疗。因为 化疗疗效欠佳，指引建议对于那些I131不浓聚的患者参加临床试验。指引不建议特异性临床实验开展，要尽可能让各种病人入组。滤泡性甲状腺癌因为滤泡性甲状腺癌与乳头状甲状腺癌的诊断与治疗相似，这里主要指出滤泡性甲状腺在处理上的不同之处。FNA对于滤泡性甲状腺癌的诊断没有特异性，乳头状甲状腺有特异 性，这被认为是两种病理类型最主要的不同。最常见的FNA细胞学

53、诊断结果是 滤泡增生”,80%滤泡增生证实为良性滤泡性甲状腺瘤。尽管如此，有20%被诊断为滤泡增生的患者最终通过病理确诊为滤泡性甲状腺癌。对滤泡性甲状腺癌患者进一步实施诊疗要根据其TSH水平进行。由于滤泡增生为良性病变，因此全甲状腺切除只在术中发现明显的转移、侵犯时采用,或者是病人为了避免术后病理证实为甲状腺癌而行第二次手术，自行选择全甲状腺才； 否则腺叶加峡部切除，如果术后病理证实为浸润性滤泡型癌建议行完全的甲状腺切除术。如果腺叶加峡部切除术后病理为低度浸润性滤泡型癌（一类具有微囊和少许血管浸润 的滤泡型癌，而且需要检查至少10张组织切片才能确定），可行完全的甲状腺切除术，也可考虑只作随访。

54、滤泡性甲状腺癌其它术后辅助治疗和随访与乳头状甲状腺癌相同，除了辅助性放疗不作为滤泡性甲状腺癌术后的辅助疗法。放射性碘消融，放射性碘治疗和治疗后碘扫描的安排与乳头状甲状腺癌相同。乳头状甲状腺和滤泡性甲状腺癌，在行1131治疗前行TSH刺激下全身1131诊断性扫描，级别都为category 2B。霍斯勒氏细胞癌（嗜酸性细胞癌）这类肿瘤被认为是滤泡性甲状腺癌变异，虽然Hurthle细胞癌的预后更差。Hurthle细胞也可在少数乳头状甲状腺癌中发现。安排与滤泡性甲状腺癌相似，但是1 ）颈部淋巴结转移在Hurthle细胞癌中更常见，因此有阳性淋巴结的建议治疗性区域淋巴结清扫，阴性淋巴结 的也可考虑行预防

55、性中央区淋巴结清扫。2） Hurthle细胞癌转移灶很少有碘浓聚。与乳头状癌相近，Hurthle细胞癌术后可行辅助放疗，可以降低术后局部复发风险。指引建议在I131治疗前行TSH刺激下诊断性全身 I131扫描（category 2B）。髓样癌（MTC）MTC来源的于滤泡旁细胞（C细胞），是一种神经内分泌细胞癌。散发MTC约占80%。其它为遗传肿瘤综合征，如多发性内分泌腺瘤综合征2A型（MEN 2A） , 2B型（MEN 2B）,或家族性髓样癌（FMTC）。因为C细胞主要位于腺叶上极，因此散发性癌典型表现为上极结 节。50%以颈部淋巴结转移为首发症状。15%散发病人表现为上消化道或呼吸道受压或受

56、侵。5%-10%的病人表现为肺或骨转移症状。肿瘤可分泌降钙素， 偶伴有其它激素激活肽的分泌（如ACTH，降钙素基因相关肽 CGRP）,进展期病变可导致腹泻，Cush in g's综合征，或面部潮红。少数 MTC病例，行X线检查时可发现颈部或转移灶内钙化。散发MTC主要发生在50-60岁病人，女性比例稍高。年龄较轻者往往有家族性趋势。结节的评估与诊断MTC可以通过术后病理与术后基因测定得以确诊。特定的方法在指引决策中已提及。FNA孤立结节可考虑为散发 MTC。不推荐测定血浆降钙素浓度作为 MTC的常规筛选。然 而最近报道指出通过敏感的免疫测定，3%甲状腺结节出现血浆降钙素升高， 40%升高的病人术后证实为 MTC。但是测定降钙素费用较高，指引不推荐常规血浆降钙素测定。对家族遗传性 MTC家族进行预防性筛选可以在出现临床症状或表现前很长一段时间发现携带者。传统方法，用胃泌素或钙剂促使降低素分泌，65%小于20岁的MEN 2A , MTC相关基因携带者出现降钙素异常；95%35岁的MEN 2A基因携带者出现降钙素异常。与散发 MTC 不同，家族性 MTC 病人发病年龄为 30 岁，没有性别差异。 MEN 2A 型， 很少在 MTC 发生前出现甲旁亢或嗜铬细胞瘤相关的症状或表现，缺少可靠的筛选手段。所 有家族性