江苏医院等级医院复核评审

1、等级医院复核评审资料目录护理工作1、护理管理体系标准1-1实行院长领导下的护理管理体系1-1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理说明：本院护理工作实行院长领导下的护理部主任、科护士长、护士长三级管理，建立健全管理网络，对影响护理质量的各个要素、各个过程进行全面的质量控制，持续改进护理质量，各级岗位职责明确。资料：编号目录入页号备注1护理工作三级管理网络2护理部主任、科护士长、护士长任命文件复印件3护理部主任、科护长、护士长职务任命原件4护理部主任、科护长、护士长岗位职责注：号表示存放处标准：1-1 一 2护理部主任负责全院护士调配、考核、奖惩。说明：护理主任全面负责对全院护理人

2、员的调配、 考核、奖惩、奖金分配 及升工作，制定并不断完善护士长及护理人员业绩量化考核细则、护 理工作考核奖惩规定，对全院各项护理工作实行全程监控， 护理人员 整体素质综合考评。资料：编号目录页 号备 注1护士长业绩量化考核细则2护士长业绩量化考核资料护理部3护理人员业绩量化考核细则4护理人员业绩量化考核资料病区5护理工作考核奖惩规定6护理工作考核奖惩资料护理部7护理人员绩效工资分配方案8护理人员绩效工资分配原始资料护理部9护理人员调配记录资料护理部标准：1-1-3护理工作实行目标管理，责任明确。有年计划、季安排、月重点和年度总结。年计划落实率90%说明：我院对护理工作实行目标管理，明确责任措

3、施。护理部根据医院工 作方针,结合我院护 理工作的实际特点，对构成护理质量的各要素进 行计划、组织、协调和控制，制定年计划、 李安排、月重点，并严格 按照计划，组织落实，保证护理服务达到规定的标准，年计划落实：率90%每年对护理工作进行年度总结，指导下午工作开展方向，护理 质量持续改进 资料:编号目录页号备注1，职能科室综合目标管理责任书2:护理部工作年计划及分解表3护理部工作季安排4护理部工作年度总结5护理部工作月重点落实护理工作计划的相关资料食护理部2、护理队伍管理: 标准:2-1管理人员学历、技术职称及培训符合要求2-1-1护理部主任、科护士长及病区护士长应具有大专及其以上学历 ； 护理

4、部主任具有高级 技术职称，科护士长、病区护士长具有中级技术 职称。说明：护理部主任、科护士长、护士长均具有大专及其以上学历；科护士长、护士长均具有中级技术职称。资料：编号目录页号备注1护理部主任、科护士长、病区护士长学历、技术职称一览表2护理部主任、科护士长、病区护士长学历、技术职称复印件3护理部主任、科护士长、病区护士长学历证书原件护理部4护理部主任、科护士长、病区护士长技术职称证书原件护理部标准：2-1-2护理部主任经省级以上护理管理和医院管理知识的培训，科护 士长经省级护理管理知识的培训，病区护士长应经市级以上护理管理 知识的培训。说明：护理部高度重视对护士长的管理知识继续教育培训，通过

5、外出培训、 学习、进修等多种形式不断优化护士长管理知识和技能，从而使我院护理管理工作能适应现代护理发展的需求。 护理部主任均经过省能以 上护理管理及医院管理知识的培训；科护士长均经过省级护理管理知 识的培训；病区护士长均以过市级以上护理管理知识的培训。编号目录页号备注1护理部主任省级以上护理管理及医院管理知识培训一览表2护理部主任省级以上护理管理和医院管理知识培训合格证书护理部3科护士长省级以上护理管理知识培训一览表4科护士长省级以上护理管理知识培训合格证书护理部5病区护士长市级以上护理管理知识培训！ 一览表6病区护士长市级以上护理管理知识培训合格证书护理部标准：2-2护士配置合理2-2-1医

6、院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达1:0.602-2-2病区实际开放床位数与病区执业护士数之比达1:0.402 一 2-3手术室床位数与手术室执业护士数之比 1:2,综合leu床护比1:2.5,专科leu床护比1:1。说明：我院正式在编护士 472名,合同制护士 138名,共有护理人员 610名，其中在岗执业护士 555名，病区执业护士 382名；医院实际开 放床位数为922张,医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比达 1:0.6,病区实际开放床位数与病区执业护士数之达1:0.4。手术室床位数15张,手术室执业护士数为30人，两者之比为1:2;综合ICU 床位数6张,执业护士数15人,

7、两者之比为1:2.5;但内科ecu床位数 6张，执业护士数6人，两者之比为1:1;胸外科1CU床位数8张，执业 护士数10人，两者之比为1: 1.25;神经外科1CU床位数6张，执业护 士数8人，两者之比为1: 1.30符合要求。资料：编号目录页号备注1全院执业护士名册，2病区执业护士名册3全院执业护士注册证护理部4手术至、综合leu、专科reu执业护士名册5病区床护比人员调配统计表护理部6科室护理人员工作分工表手术至标准：2-2-4具有大专及以上学历的护士占全院执业护士总数>=50%。2-2-5具有本科学历护士占全院执业护士总数 > 10%。说明：我院执业护士总数为555名,大专

8、学历护理人员为282名,本科 学历护理人员为75名,护理研究生1名,大专及以上学历的护理人员 占全院执业护士总数为65% 本科学历护理人员占全院执业护士总数 为13.7%,符合要求。（统计时间截止为2007年9月30日）资料：编号目录页号备注1全院大专学历护理人员名册2大专学历护理人员的学历证书复印护理部3全院本科学历护理人员名册4本科学历护理人员的学历证书复印件护理部标准：2-2-6省级临床重点专科病区配备高级职称护师1名（含副主任护师）,主管护师占护士总数比>=30%说明：我院省级临床重点专科为心血管内科、胸心外科、神经外科，科室护士长均已取得副主任护师职称资格，符合要求。心血管内科

9、共有护士 26名,按标准应自己备主管护师8名,现有副主 任护师1名,主管护师7名;胸心外科共有护士 24名,按标准应配备主 管护师7名3现有副主任护师1名,主管 护师6名;神经外科共有护 士 25名,按标准应自己备主管护师8名现有副主任护师1名，管护师 2名，尚缺5名。资料:编号目录页号备注1省级临床重点专科护理人员名册及技术职称一览表2省级临床重点专科护理人员技术职称证书原件护理部标准：2一 3严格执行执业护士准入制度2 一 3.1护士应持证上岗，且有效注册；未取得执业资格的护士不得单 独值班。说明：我院护理人员共有610名，2007年新分配护理人员55名，现有 执业护士 555名,均持 证

10、上岗，并按要求注册，应届毕业生在工作中 均有上级护士指导带教，未取得执业资格的护士均不单独值班。资料：编号目录页号备注1全院护理人员执业证书护理部2科室护理人员工作分工表病区标准:2- 4强化护士技术培训与考核2- 4-1护士规范化培训率、达标率及护师以土人员继续教育覆盖率均达 100%说明：护理部制定了 5年内护士规范化培训计划及有关考核规定，护士 在规范化培训期间按计划进行科室轮转，出科时由轮转科室护士长 对其进行理论、实践技能考核以及出科鉴定，规范化培训参加率100%, 合格率100%护理部重视在职护理人员的继续教育和业务培训，制定了继续教育计划及有关规定，按年度继续教育计划对全院护理人

11、员进行分层 培训,通过参加市级以上的护理学术会议、远程教育、外出进修，举办各种理论学习班、业务讲座等，全院护理人员年度继续教育学分均 能 达标,护师以上职称人员参加率100%合格率100% 资料：编号目录页号备注1护士规范化培训计划2护士规范化培训名册3护士规范化培训轮转表4护士规范化培训登记手册病区5护士规范化培训考核手册病区6护士规范化培训轮转考核资料护理部7护士规范化培训合格证书复印件8护士规范化培训合格证书原件护理部9护理人员继续教育计划10护理人员继续教育达标统计11护理人员继续教育合格证书护理部标准：2-4-2护理人员"三基"训练人人达标说明：护理部根据护理人员

12、不同工作年限，制定"三基三严"培训计划， 45岁以下护理人员参加培训！覆盖率达100%同时建立护理部、大科、 科室三级护理"三基三严"质控组织，实施 护理人员"三基三严"培训 考核三级负责制",三基"训练、人人达标，合格率100%资料:编号目录页号备注1护理人员"三基"培训计划2护理人员“三基”理论考核资料护理部3护理人员“三基”技能考核资料护理部标准：2-4-3省级临床重点专科护士长必须经过 3个月以上专科知识系统培 训或专科进修，护士 1/3以上经过专科知识的培训。leu及急诊科所 有护士必

13、须经过专科知识培训，务技术考核。说明：我院省级临床重点专科为心血管内科、胸心外科、神经外科，心血管内科护士长京军区总院心血管内科接受专科进修，胸心外科护士长于2004年在上海复旦大学附属中院接受心脏外科术后监护技术 进修,神经外科护士长于2002年在上海长征医院神经外科接受专科进修,时间均达3个月心血管内科共有护理人员26名、胸心外科共有护理人员24名、 神经外科共有护理人员25名,均有1/3以上护士通过外出学习、进 修等多种形式接受专科知识培训。lCu及急诊科所有护士均经过院 内或院外专科知识培训，护理部定期组织对其进行业务 技术考核。 资料：编号目录页号备注1省级临床重点专科护士长专科进修

14、一览表及复印件2省级临床重点专科护士长专科进修证书护理部3省级临床重点专科护士专科知识培训II 一览表及复印件4省级临床重点专科护士专科知识培训证书护理部5ICU护士专科知识培训一览表及复印件6ICU护士专科知识培训证书护理部7急诊科护士专科知识培训证书护理部8专科知识培训计划9专科知识学习资料10专科理论考核资料护理部11专科技能考核资料护理部12急诊科护士专科知识培训一览表及3、护理质量管理标准：3-1护理质量管理组织健全3-1-1由中级职称及以上的护理人员组成医院护理质量管理委员会，并有明确的工作制度。说明：我院护理工作实行在分管院长的领导下，护理部主任-科护士长 -病区护士长的垂直管理

15、。2006年成立了由分管院长、护理部主任、 科护士长、高年资护士长共15人的医院护理质量管理委员会，制定了 护理质量管理方案、护理质量管理目标、护理质控具体措施及工作制 度，对全院护理质量进行监控，2007年根据我院护理管理工作的特点，遵循以病人为中心的原则，对委员会成员进行了部分调整，进一步 优化了组织结构，使护理质量持续提升。资料：编号目录页号备注1医院护理质量管理委员会文件2医院护理质量管理委员会工作制度3医院护理质量管理网络图4护理部质量监控小组成员标准：3- 1 一 2各护理单元有护理质量管理小组，由专（兼）职人员负责。说明：本院每个护理单元均设科室护理质量管理小组 ，并制定了科室护

16、理质量管理方案，由专 职人员负责，分工明确。资料：编号目录页号备注1各护理单兀护理质量管理小组网络图2科室护理质量管理方案标准：3- 2有切实可行的护理质量标准和持续改进措施3-2-1有病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、危重病人护理 及护理文件书写标准。3-2-2 leu、手术室、供应室等具有专科特点的护理质量标准。说明: 护理部制定了病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、危重病人护理、护理文件书写、护理服务、急救物品药品、护理安全制 度、消毒隔离、基础及专科护理操作质量捋针对leu、手术室、供应室护理工作特点制定了相应的专科护理质量考核标准。对制定三项 护理质量考核标准进行不断的修改

17、与完善，使各项护理工作有据可查有据可依资料：编号目录页号备注1护理质量标准（装订版）护理部2专科护理质量标准（装订版）护理部3基础护理操作质量标准（装订版护理部4专科护理操作质量标准（装订版护理部标准：3-23质量管理委员会每季度对全院护理质量进行检查、评价，提出改进措施。并及时对质量标准进行效果评价和修订。说明:医院护理质量管理委员会定期组织对全院护理质量的检查，每月进行考核，在当月质量分析会上，对本月各项护理检查情况进行评 价、分析及反馈？提出改进措施，体现过程控制、持续改进的理念。护 理质量管理委员会每年对护理质量标准进行效果评价，并不断修订与资料:编号目录页号备注1医院护理质量管理方案

18、2护理质量考核汇总3护理质量考核分析4护理质量考核原始资料护理部5护理质量考核反馈资料护理部6护理质量标准效果评价修订资料护理部标准：3-2-4质量管理小组每月对本单元护理质量进行检查、评价，并向本单元全体护士反馈，有改进措施，并及时向护理质量管理委员会汇报 说明：各护理单元护理质量管理小组按照科室护理质量管理方案，每月对本单元护理质量进行检查、评价，在每月全科护士例会上向科室 护士反馈，讨论制定改进措施，并及时向医院护理质量管理委员会汇 报整改措施及效果。资料：编号目录页号备注1:科室护理质量自查资料病区2科室护理质量反馈资料护理部标准：3-3有健全的护理规章制度3-3-1病区管理、分级护理

19、、查对、交接班及消毒隔离等护理工作制 度；护理常规；护理人员岗位职责与医院护理工作实际相符合。护士知晓并认真执行。说明：护理部根据我院护理工作实际特点制定了病区管理等护理工作 制度及护理人员岗位职责，2007年补充完善了分级护理、查对、交 接班及消毒隔离等护理核心制度内容，同时修 订了各科护理常规，要求各护理人员熟练掌握，并严格按照制度常规执行工作，有力保证护理质量和安全。资料：编号目录页号备注1:护理工作制度和护理人员职责（装订版）:护理部2护理常规（装订版）护理部3护理工作制度、护理常规、岗位职责考核原始资料护理部标准：3-4全面实施整体护理3-4-"-1评估与患者实际相符，护理

20、问题确切，措施落实，效果评价 及时，反映患者动态变化。3-4-2护士能掌握病人的诊断、治疗、病情、心理二饮食二护理等 情况。3-4-3针对患者实际进行健康教育。3-4-4主要护理质量指标达到省厅规定标准。说明：我院护理工作以满足护理对象的身心需要、增进护理对象的健康为目标,运用系统的护 理程序方法为患者实施计划性、连续性的全 面整体护理。护理工作实行责任组长负责制，通过使用住院病人每日评估单、基础 护理执行单及多次 护理程序的学习和比赛，责任护士均能正确运用 护理程序的方法实施护理工作，熟练掌握病人的诊断、治疗、病情、 心理、饮食、护理等情况，并能在实际工作中，将护理程序与病人 的 健康教育有

21、效结合，为病人提供适应的健康教育，从而调动病人维护自身健康的潜能 , 激 励病人积极参与促进康复的护理过程 ,促进了整体护理内涵的不断提升。 标准：3-4-5 患者对护理服务满意度 ;>90%。 说明：护理部在每个护理单元设立了绿色信箱 , 对每一位新入院病人 均发放护理部主任致病人及家属的一封信 , 每月定期发放护理工作满 意度调查表 , 及时了解患者对护理服务的满意度 , 发现问题及时分析 原因, 并要求相关科室提出并落实改进措施 , 持续改进护理服务质量。 4、护理技术水平 标准: 4-1 护理技术水平与本专科医疗水平相适应 , 开展循证护理、 护理急诊和疑难病例讨论。4- 1-1

22、 专科护理常规及专科护理操作规程应与本专科收治的病种、开 展的医疗技术相适应 , 并切实可行。说明：护理部理部根据我院医疗工作和护理工作的特点, 制定了一般护理常规、 专科疾病护理常规、 专科诊疗护理常规及专科护理操作标 准, 指导护士严格按照护理常规、操作标准对病人实施 护理, 并密切 结合临床护理工作实际 , 不断补充完善 , 从而规范护理工作 ,保证护理 安全。标准：4- 1-2 ICU 护士能熟练掌握监护技术 ,各项监护记录及时准确 , 熟练掌 握呼吸机、除颤仪的 使用,确保各项护理到位。说明：护理部高度重视ICU护士的专科知识和技能的培训，通过系统的 专科培训、选送外出学习、进修等多

23、种形式，不断提高ICU护士的综 合素质和技术水平，ICU护士均能熟练掌握专科监护技术和各种抢救 仪器的使用，并严格执行各项工作制度，实施高质量护理工作，确保高 危病人的护理安全。标准：4 一 1 一 3省级临床重点专科能开展循证护理、护理急诊和疑难病例 讨论。说明：护理部遵循循证护理应用最佳证据指导临床工作的宗旨，于2007年组织心血管内科、胸心外科、神经外科 3个省级临床重点专 科开展了循证护理。通过对护理技术的循证研究 ，寻找护理实践中存 在的问题,促使护士主动钻研业务，积极查阅科研文献和资料，用查找 出的最佳证据解决问题，并通过护理会诊、疑难病例护理讨论等方法， 不断提咼专科护理质量和护

24、理技术水平。资料：编号目录页号备注1循证护理开展计划2循证护理学习资料3开展循证护理原始资料护理部4开展护理会诊、疑难病例讨论通知5护理会诊、疑难病例讨论原始资料护理部标准:4-2具有临床教学能力，主办省级以上继续医学教育项目，4-2-1能承 担中、高等医学院校临床护理专业课程教学和临床实习.说明：护理部承担了江苏大学、镇江卫生学校临床护理专业课程教学， 同时承担了南京医科大学、江苏省职工医科大学、安徽医学院、南通 医学院、江南大学、临床护理专业临床实习带教工作。每年根据学校 实习大纲要求，制定临床护理实习带教计划，在全院范围选拔出高资 历的临床护理人员作为带教教师，并定期对实习护生进行理论技

25、能考 核。资料：编号目录页号备注1高等医学院校临床护理专业课程教学一览表2高等医学院校临床护理专业课程教学证明3高等医学院校临床护理专业教学课案资料护理部4临床护理实习带教计划5临床护理实习带教老师名册6!临床护理实习生轮转表7临床护理实习生花名册8临床护理实习生业务学习计划9临床护理实习生业务学习资料护理部10临床护理实习生业务学习考核资料护理部11临床护理实习生出科考核资料病区12临床护理实习生考评资料护理部13临床护理教学管理与教学质量评价资料护理部标准：4-2-2能承担护理人员的专科进修，并有切实可行的进修带教计划，措 施落实。说明：我院每年均承担多所下级医院护理人员的专科进修带教任务 ？护 理部、进修科室针对制 定的专科进修带教计划，组织实施,各项措施 落实到位。资料：编号目录页号备注1护理人员专科进修管理制度2护理人员专科进修带教计划3护理人员专科进修名册4护理人员专科进修申请表护理部5护理人员专科进修培训考核手册护理部标准：4-1":3近三年承担过省级以上专科护理继续医学教育项目说明：护理部于2005年6月成功举办了江苏省继续医学教育项目心 脏疾病治疗护理新进展；于2006年6月举办了江苏省继续医学教育 项目神经外科专科护理理论与实践。资料：编号目录页号备注1:举办省级继续教育项目（心脏疾病治疗护理新进展）批复、资料r 护理