江苏省无锡工商行局,食品流通许可申请书

1、食品流通许可申请书1、申请人在签署文件和填写木申请书前，应当阅读过中华人民共和国 食品安全法、江苏省食品流通许可证管理办法，并确知其享有的权利和应 承担的义务。2、申请人所提交的材料，应当真实、合法、有效，符合相关法律、法规 的规定，并对其提交材料的合法性、真实性、有效性负责。3、提交的申请文件、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印 件上注明“与原件一致”，并由申请人或指定代表或共同委托代理人签字（盖 章）。4、提交的申请文件、证件应当使用a4纸。5、填写中请书应当字迹工整，应当使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。江苏省无锡工商行政管理局南长分局制食品流通许可申请提交材料目录序号材料明细

2、1食品流通许可申请书2指定代表或者共同委托代理人证明以及委托代理人或者指定代表 的身份证明3登记机关出具的名称预先核准通知书或名称变更预留通知书或营 业执照副本复印件4经营场所使用证明5负责人的身份证明6食品安全管理员的身份证明及联系方式7与其经营活动相适应的食品经营设备、工具清单8食品经营安全承诺书9食品安全管理制度文本10从业人员健康证明复印件11申请从事乳制品经营的，应提交乳制品经营者承诺书12已设立的经营者申请从事乳制品经营的，应提交银行开户许可 证复印件13许可机关要求提交的其他材料指定代表或者共同委托代理人的证明兹委托前来办理(名称)的食品流通许可 新设 变更 延续 注销 迁移 备

3、案撤回申请补换证等事项(划掉未涉及事项)。委托有效期限自年月日至年月_日委托权限如下(在所选唯一项目前的括号内打“j”，选择两项及以上或涂改的，木委托书无效)：()1、不同意修改任何内容；()2、同意修改错别字、遗漏或误加的文字;()3、其他权限指定代表或委托代理人联系电话固定电话：移动电话:被委托人身份证明复印件粘贴处中请人盖章或签字:年 月 日注：1、新设食品流通企业申请食品流通许可，该企业的投资人为屮请人；已经具有主体资格的企业 申请食品流通许可，该企业为申请人；企业分支机构申请食品流通许可，设立该分支机构的企业 为申请人；个体工商户申请食品流通许可，业主为许可申请人。2、变更、延续、注

4、销、迁移、备案、撤回申请、补换证时，申请人是指食品流通经营单位，法 人或其他经济组织的由其盖章，个体工商户由许可证登记的负责人本人签字。食品流通许可申请申报事项名称主体类型邮政编码负责人固定电话经营场所经营面积平方米（m2 ）场所类别银行开户名账号许可范围经营方式：1、批发口2、零售口3、批发兼零售口经营项目：1、预包装食品口2、散装食品口3、预包装食品兼散装食品口4、乳制品（含婴幼儿配方乳粉）口5、乳制品（不含婴幼儿配方乳粉）口食品包装 贮存场所木单位（木人）承诺所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。负责人签字（单位盖章）：指定代表或共同委托代理人签字：年月日年月日填表说明：1、“名称”

5、应与名称预先核准通知书中被核准的名称或者营业执照上标注的名称一致；2、“主体类型”填写“企业”、“个体工商户”或者“农民专业合作社”。3、“经营场所”应填写市（县）、区、乡（镇）村、街道名、门牌号。4、“场所类别”指“商场（超市）”、“集贸市场”、“批发企业”、“食杂店”或“英他”。5、负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；合伙企业的执行事 务合伙人；分支机构的负责人；农民专业合作社的法定代表人或其他组织的主要负责人。6、“许可范围”应根据拟申请的食品经营项目和经营方式勾选；“经营方式”只能选择其中的 一种，“经营项目”允许兼项选择。7、“食品包装、贮存场所”指与经营场所不-

6、致的本经营者从事食品包装、贮存的场所。8、银行开户名和账号申请事项适用己设立的乳制品经营申请者。经营食品类别表选择食品类别具体名称米面制品馒头、包子、饺子、馄饨、汤圆、粉条、年糕、粽子、煎饼果子、 锅贴、磁饭、油条、烧饼、精制米、精制面粉、其他米面制品食用油及制品是指食用动物油、植物油及转基因食用油。具体有：植物油、花 生油、玉米胚芽油、菜籽油、葵花籽油、橄榄油、芝麻油、棕櫚 油、调和油、棉籽油、大豆油、油棉籽油、其他植物油、动物油 脂、氢化油、人造奶油等水油状脂肪乳化制品等、其他食用油，果蔬制品干果、葡萄干、桂圆、柿饼、其他干果、坚果、瓜子、花生、榛 子、松子、开心果、杏仁、栗子、其他坚果肉

7、制品是指经过加工可直接食用的肉制品，包括动物内脏制品。具体有: 肉制熟食制品、烤肉、酱肉、腊肉、肉干、肉松制品、火腿肠（包 括：鸡肉肠、鱼肉肠等）、腊肠、熏肠、肉脯、其他肉制熟食制 品、肉灌肠、红肠、香肠、香肚、禽类熟食制品、烤鸭、烤鸡、 烤鹅、其他禽类熟食制品蛋制品蛋类制品、皮蛋、五香蛋、其他蛋类制品、干蛋品、蛋粉、蛋白 片、其他蛋制品水产制品干制水产品、干海参、烤鱼片、觥鱼丝、紫菜、干贝、干海带、 其他干制水产品、鱼灌肠、鱼丸、虾片等预制水产品、熟制水产 品、其他水产制品烘焙食品面包、饼干、月饼、糕点、膨化食品、蛋糕、裱花蛋糕、其他烘 焙制品&制品发酵性豆制品、腐乳、豆豉、其他发酵

8、性豆制品、非发酵性豆制 品、豆汁、豆奶粉、卤干、油炸豆制品、内酯豆腐、其他非发酵 性豆制品、其他豆制品一选择食品类别具体名称糖果蜜饯水果糖、奶糖、泡泡糖、果冻、巧克力、果脯、蜂蜜、布 丁、蜜饯、可可制品、胶姆糖、口香糖、凉果、果丹、果 糕、甘草制品、其他糖果蜜饯，不包括：烹调佐料屮的口 糖、红糖、冰糖冷冻食品（饮品）冰棍、冰砖、冰淇淋、食用冰、雪糕、风味冰（刨冰、冰 霜等）、其他冷冻食品方便食品方便面、八宝粥、方便米饭、速食藕粉、速食麦片、速冻 米面制品、速冻饺子、速冻包子、速冻馄饨、速冻馒头、 速冻汤元、速冻点心、速冻而食、其他速冻米而制品、其 他方便食品罐头食品水果罐头、肉类罐头、鱼类罐头

9、、蔬菜罐头、其他罐头制 品（包括各种铁制、铝制、玻璃、软罐头等）烹调佐料酱油、醋、盐、黄酱、味精、鸡精、白糖、红糖、冰糖、 料酒、五香粉、沙司、淀粉、芥末、火锅调料、酱及酱制 品、复合调味料、香辛调味品、其他烹调佐料腌制品是指预包装的酱菜、发酵型或非发酵型腌菜、渍菜、朝鲜 菜。具体有：咸菜、泡菜、酱菜、其他腌制食品饮料果菜汁、果酱、果味、碳酸、含乳、植物蛋白饮料、茶、 矿泉水、蒸镭水、超滤水、汽水、发酵型饮料、固体饮料、 咖啡、其他饮料酒类配制酒、汽酒、黄酒、白酒、葡萄酒、果露酒、啤酒、食 用酒精等蒸憾、配制、发酵酒、其他酒茶叶红、绿、花、紧压茶、乌龙茶、袋泡茶（包含红、绿、花茶 等）、其他茶

10、叶婴幼儿食品 （不含乳制品）婴幼儿配方食品、婴幼儿辅助食品、其他婴幼儿食品其他食品酵母、酒药、花粉填表说明：根据本单位拟经营食品的情况，选定食品类别，在“选择”一栏中打“或填“是”，可以选择多个食品类别。负责人、食品安全管理员情况表负责人姓名食品安全管理员姓名手机号码手机号码证件号码证件号码身份证件复印件粘贴处身份证件复印件粘贴处食品安全管理员姓名食品安全管理员姓名手机号码手机号码证件号码证件号码身份证件复印件粘贴处身份证件复印件粘贴处食品安全管理员声明木人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任食品安全管理员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。签字：年

11、月h注：填制不下的，可另备页面载明，并由指定代表或共同委托代理人签字确认。从业人员健康证明姓名姓名身份证号码身份证号码健康证号码健康证号码健康证复印件粘贴处健康证复印件粘贴处姓名姓名身份证号码身份证号码健康证号码健康证号码健康证复印件粘贴处健康证复印件粘贴处姓名姓名身份证号码身份证号码健康证号码健康证号码健康证复卬件粘贴处健康证复印件粘贴处经营场所证明经营场所经营者产权人房屋使用方式自有口租赁口无偿使用口其他口房屋使用期限经营者需提供以下材料：1 经营场所产权为自有的，提交经营场所产权证明。（用途为非住宅）2经营场所使用权为租赁取得的，提交经营场所产权证明（用途为非住宅）及租 赁协议。3.经营

12、场所使用权为无偿取得的，提交经营场所产权证明（用途为非住宅）及无 偿使用证明。中请人：（签字或盖章） 年月日食品经营设备、工具清单序号设备、工具名称12345678910负责人签名（单位盖章）:食品经营安全承诺书为加强食品安全管理，保障消费者合法权益，根据食品安全法、食品安全法实 施条例和流通环节食品安全监督管理办法规定的食品经营者的义务，本经营者郑 重承诺：（一）从事食品流通经营活动，依法取得食品流通许可，并领取营业执照；在许可 范围内从事相应的食品流通经营活动，并承担食品安全责任。（-）建立健全本单位的食品安全管理制度，加强对职工食品安全知识的培训，配 备食品安全管理员。（三）保持经营场所

13、环境整洁、卫生，布局合理；具有与经营的食品品种、数量相 适应的生产经营设备或者设施；贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备安全、无害, 保持清洁，防止食品污染，并符合保证食品安全所需的温度等特殊要求，不将食品与有 毒、有害物品一同运输；销售生鲜食品和熟食制品，符合食品安全所需要的温度、空间 隔离等特殊要求，防止交叉感染。（四）建立并执行从业人员健康管理制度，经营人员每年进行健康检查，取得健康 证明后方可从事食品经营；不安排患有法律规定的有碍食品安全的疾病的人员从事接触 直接入口食品的销售活动。（五）不经营法律规定禁止经营的食品；所经营的食品符合食品安全标准；发现经 营的食品不符合食品安全标准，立即停止经营，通知相关生产经营者和消费者，并记录 停止经营和通知情况。（六）采购食品，查验供货者的许可证、营业执照和食品合格的证明文件，保存供 货者的许可证、营业执照复印件，并保留每次进货的票据或清单。如符合法律规定的相 关条件，还要建立食品进货查验记录制度或批发记录制度。保证食品进货查验记录、批 发记录或者票据、清单的真实，保存期限不少于二年。（七）按照保证食品安全的要求贮存食品，定期检查库存食品，及时清理变质或者 超过保质期的食品；按照食品标签标示的警示标志、警示说明或者注意事项的要求，销 售预包装食品。（