中医内科指导：胸痹的辨证论治

1、中医内科指导：胸痹的辨证论治胸痹是指以胸部闷痛， 甚则胸痛彻背， 喘息不得卧为主症的一种疾病， 轻者 仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。一、辨证要点1. 辨标本虚实 胸痹总属本虚标实之证，辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别气滞、 痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。标实者：闷重而 痛轻，兼见胸胁胀满，善太息，憋气，苔薄白，脉弦者，多属气滞；胸部窒闷而 痛，伴唾吐痰涎，苔腻，脉弦滑或弦数者，多属痰浊；胸痛如绞，遇寒则发，或 得冷加剧，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脉细，为寒凝心脉所致；刺痛固定不移，痛 有定处，夜间多发，舌紫暗或有瘀斑，脉结代或涩，由

2、心脉瘀滞所致。本虚者： 心胸隐痛而闷，因劳累而发，伴心慌，气短、乏力，舌淡胖嫩，边有齿痕，脉沉 细或结代者，多属心气不足；若绞痛兼见胸闷气短，四肢厥冷，神倦自汗，脉沉 细，则为心阳不振；隐痛时作时止，缠绵不休，动则多发，伴口干，舌淡红而少 苔，脉沉细而数，则属气阴两虚表现。2. 辨病情轻重疼痛持续时间短暂，瞬息即逝者多轻； 持续时间长， 反复发作者多重；若持 续数小时甚至数日不休者常为重症或危候。 疼痛遇劳发作， 休息或服药后能缓解 者为顺症；服药后难以缓解者常为危候。二、治疗原则基于本病病机为本虚标实， 虚实夹杂， 发作期以标实为主， 缓解期以本虚为 主的特点。其治疗原则应先治其标，后治其本

3、，先从祛邪人手，然后再予扶正， 必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。标实当泻，针对气滞、血瘀、寒凝、 痰浊而疏理气机，活血化瘀，辛温通阳，泄浊豁痰，尤重活血通脉治法；本虚宜 补，权衡心脏阴阳气血之不足， 有无兼见肺、肝、脾、肾等脏之亏虚， 补气温阳， 滋阴益肾，纠正脏腑之偏衰，尤其重视补益心气之不足。三、证治分类1. 心血瘀阻证 心胸疼痛，如刺如绞，痛有定处，入夜为甚，甚则心痛彻背，背痛彻心，或 痛引肩背，伴有胸闷，日久不愈，可因暴怒、劳累而加重，舌质紫暗，有瘀斑， 苔薄，脉弦涩。证机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅。治法：活血化瘀，通脉止痛。代表方：血府逐瘀汤加减。本方祛瘀通脉，行气止痛

4、，用于胸中瘀阻，血行 不畅，心胸疼痛，痛有定处，胸闷心悸之胸痹。常用药：川芎、桃仁、红花、赤芍活血化瘀， 和营通脉； 柴胡、桔梗、枳壳、 牛膝调畅气机，行气活血；当归、生地补养阴血；降香、郁金理气止痛。瘀血痹阻重证，胸痛剧烈，可加乳香、没药、郁金、降香、丹参等，加强活 血理气之功；若血瘀气滞并重，胸闷痛甚者，可加沉香、檀香、荜茇等辛香理气 止痛之药；若寒凝血瘀或阳虚血瘀，伴畏寒肢冷，医学教 | 育网搜集整理脉沉细 或沉迟者，可加桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等温通散寒之品，或人参、附 子等益气温阳之品；若气虚血瘀，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代者，当益气 活血，用人参养营汤合桃红四物汤加减，重

5、用人参、黄芪等益气祛瘀之品；若卒 然心痛发作，可含化复方丹参滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。2. 气滞心胸证心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重， 或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。证机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。 治法：疏肝理气，活血通络。代表方：柴胡疏肝散加减。本方疏肝理气，适用于肝气抑郁，气滞上焦，胸 阳失展，血脉失和之胸胁疼痛等。常用药：柴胡、枳壳疏肝理气；香附、陈皮理气解郁； 川芎、赤芍活血通脉。 胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象， 可合用失笑散， 以增强活血行瘀、散结止 痛之作用；气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红

6、苔黄，脉弦数者，用丹栀 逍遥散，以疏肝清热；便秘严重者加当归芦荟丸以泻郁火。3. 痰浊闭阻证胸闷重而心痛微，痰多气短， 肢体沉重， 形体肥胖，遇阴雨天而易发作或加 重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏，咯吐痰涎，舌体胖大且边有齿痕， 苔浊腻或白滑， 脉滑。 证机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代表方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。 两方均能温通豁痰， 前方偏于通阳 行气，用于痰阻气滞，胸阳痹阻者，后方偏于健脾益气，豁痰开窍，用于脾虚失 运，痰阻心窍者。常用药：瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏、胆南星、竹茹清化痰热； 人参、茯苓、甘草健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实理气

7、宽胸。痰浊郁而化热者， 用黄连温胆汤加郁金， 以清化痰热而理气活血； 如痰热兼 有郁火者，加海浮石、海蛤壳、黑山栀、天竺黄、竹沥化痰火之胶结；大便干结 加桃仁、大黄； 痰浊与瘀血往往同时并见， 因此通阳豁痰和活血化瘀法亦经常并 用，但必须根据两者的偏重而有所侧重。4. 寒凝心脉证卒然心痛如绞， 心痛彻背， 喘不得卧， 多因气候骤冷或骤感风寒而发病或加 重，伴形寒，甚则手足不温，冷汗自出，胸闷气短，心悸，面色苍白，苔薄白， 脉沉紧或沉细。证机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气血痹阻，心阳不振。治法：辛温散寒，宣通心阳。 代表方：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。 两方皆能辛温散寒， 助阳通脉。 前方重在通阳理气，用于胸痹阴寒证，见心中痞满，胸闷气短者；后方以温经散 寒为主，用于血虚寒厥证，见胸痛如绞，手足不温，冷汗自出，脉沉细者。常用药：桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；薤白、瓜蒌化痰通阳，行气止痛； 当归、芍药、甘草养血活血；枳实、厚朴理气通脉；大枣养脾和营。阴