重度虎口挛缩的显微外科治疗

1、重度虎口挛缩的显微外科治疗作者：王本亮1,梁雪梅2,孙世强1,李明1作者单位：1 250022 山东济南，山东手足外科医院2 250022山东济南，济南梁氏骨科医 院【关键词】虎口挛缩;显微外科手部外伤特别是挤压伤伴有神经、血管、肌腱及骨骼损伤术 后，手部皮肤容易岀现瘢痕挛缩，特别是虎口部位的皮肤瘢痕，严重 影响手的外观和功能，给患者的工作生活带来很大的困难和精神负 担。临床上可釆用的修复方法有多种，主要围绕虎口开大、皮瓣修复, 重建虎口及拇对掌功能重建，最大可能恢复手的外形、功能。随着显 微外科技术在手部创伤的应用和发展，目前已开发多种皮瓣供区及对 掌功能重建术式，均取得较好疗效。但在临床上

2、也存在皮瓣臃肿、重 建虎口感觉差或影响供区美观而在临床受限。自2006年1月-2009 年12月我们采用游离第一趾蹊皮瓣移植+拇对掌功能重建修复中、重 度虎口挛缩7例，患者术后外形满意，功能较术前有明显改善。现报 道如下。1资料与方法1.1 一般资料 本组7例，男2例，女5例;平均年龄24岁。其 中挤压伤术后6例，绞伤术后1例;左手5例，右手2例。伤后均做 过12次手的修复重建手术，但虎口均存在不同程度皮肤挛缩，伴 拇指外展、对掌功能受限。就诊时手部各关节被动活动经康复锻炼后 均达到或接近正常范围。自伤后至就诊平均吋间为10个月。1.2治疗方法本组7例，均采用切除手术瘢痕，充分松解内 在肌挛缩

3、，切断腕学关节韧带，使拇指处在学侧最大外展位虎口角度 约为90°。将拇指用弓形克氏针固定于最大外展位。于环指掌指横 纹掌侧及腕掌横纹处分别做切口长约1cm,显露并确认为环指指浅屈 肌腱，于远端切断从近端抽出，通过鱼际部皮下隧道沿拇短展肌方向 到达拇指掌指关节背侧面，在腕关节屈曲约45°拇指极度伸直外展 位穿拇长伸肌腱反折1,再于拇短展肌止点处做编织缝合。根据虎 口皮肤缺损于同侧足部切取第一趾蹊皮瓣，保留大隐静脉与足背动 脉，携带腓深神经，将皮瓣切取后移至受区，将腓深神经与橈神经浅 支缝合，皮肤间断缝合，于鼻烟窝处缝合橈动脉与足背动脉、头静脉 与大隐静脉。供区植皮打包。术后常

4、规卧床，给予"三抗"治疗，烤灯 保暖。2结果7例皮瓣均顺利成活，供区植皮有1例部分坏死，经换药愈 合。术后2周拆线，术后3周拔弓形克氏针，指导患者行拇指对掌康 复练习。术后6个月随访：拇指最大外展位虎口角度约为85° ,皮 瓣不臃肿，皮肤质软，感觉恢复良好。拇指屈伸及对掌功能基本接近 正常。3讨论3.1虎口挛缩的分度及常见治疗方法3.1.1虎口挛缩的分度角度测量。拇指于掌侧外展最宽位， 拇食指纵轴线之间的角度正常为90。o与健侧虎口相比，挛缩角度 轻度为60° 90°、中度为30°60。、重度为0°30。3.1.2虎口挛缩的

5、常见治疗方法（1）单纯皮肤挛缩。一般是 轻度挛缩，拇指内收及对掌功能存在。切除瘢痕，皮肤采用”z”字改 形、五瓣成形或食指背侧岛状皮瓣移植修复皮肤缺损。此类病人术后 般获得良好的功能。（2）皮肤合并内在肌挛缩或瘢痕化。切除皮肤 瘢痕，切除瘢痕组织，松解或延长内在肌。重建拇指对掌功能选用环 指屈指浅肌腱或尺侧伸腕肌+掌长肌;创面选用鼻烟窝皮瓣、骨间背侧 岛状皮瓣或第一趾蹊皮瓣修复。（3）骨骼韧带合并内在肌皮肤挛缩。多为中度或重度挛缩，伴腕掌关节韧带挛缩，此时开大虎口不仅要彻 底松解皮肤粘连，切断拇腕掌关节韧带。还需弓形克氏针固定第1、2 掌骨，重建拇指对掌功能选用环指屈指浅肌腱或尺侧伸腕肌+掌长

6、肌; 创面选用腹部皮瓣、鼻烟窝、骨间背侧岛状皮瓣、第一趾蹊皮瓣修复。3.2第一趾蹊皮瓣修复虎口挛缩的优缺点第一跖骨背动脉 向趾腓侧及第二趾胫侧动脉分支恒定，皮瓣切取较为简便，血供可靠。 皮瓣及血管蒂携带组织少，克服了筋膜皮瓣蒂部臃肿的缺点。皮瓣质 地好，耐摩擦，可重建感觉。有时供区植皮难以一期愈合是其不足之 处。3.3手术注意事项（1）受区要松解彻底，弓形克氏针固定3 周。3周后拔出克氏针行拇对掌功能锻炼。（2）选择动力肌应当以不影 响供区原功能、可供移位肌肉的肌力好，肌腱的力线及张力要调节好。 及时有效的康复锻炼是术后达到良好功能的关键。（3）皮瓣设计要足 够大，避免皮瓣切取过小，缝合吋皮肪紧张导致皮瓣（部分）坏死或术 后功能改善不理想。（4）术前常规采用超生多普勒听诊，初步确定第 一跖骨背动脉的gilbert分型。解剖时注意保护第一跖骨背动脉向趾 蹊皮肤发出的纤细皮支。（5）术者要有过硬的小血管吻合技术，确保 血管通畅。（6）供区止