肿瘤患者PICC置管化疗的护理

1、肿瘤患者 PICC 置管化疗的护理摘要： 目的 为肿瘤患者化疗期间建立良好的静脉通路，预防和减少化疗所致静脉炎。方 法 采用外周静脉置入中心静脉导管 (peripherally inserted central catheter,PICC) ， 对56例肿瘤患者进行置管给药并观察置管的临床效果。结果 应用PICC导管56例，插管成功率为94.6%，留置时间1596天，平均置管时间为 56.5天。 结论 PICC为肿瘤患者 提供了一条无痛性治疗途径，保证肿瘤患者化疗的顺利完成，减轻患者的痛苦。关键词 外周静脉；中心静脉导管；化疗；护理化疗是肿瘤患者常用的治疗方法之一。 由于化疗药物的毒副作用，

2、患者常承受渗漏性损 伤及静脉炎的痛苦， 而血管的破坏， 往往会影响患者下一个周期的治疗。因此，建立一条好 的静脉通道， 不仅可以减少患者因反复穿刺而带来的痛苦， 更重要的是可以避免化疗药物对 外周静脉的破坏和局部组织的刺激， 保证化疗过程顺利地完成。 外周静脉置入中心静脉导管 (peripherally inserted central catheter,PICC)是由外周静脉 ( 贵要静脉、肘正中静脉、头静脉)穿刺插入导管，其尖端定位于上腔静脉的方法。PICC在直观下进行操作，程序简单易掌握，置管成功率高，并发症少，无严重并发症。另外，导管易固定，不易滑脱，不限制 患者臂部活动，在床旁即可进

3、行。采用PICC可保护上肢血管网，避免反复穿刺外周静脉给患者带来的痛苦，减轻化疗对外周静脉的破坏1。现将在血液肿瘤科实习护理体会整理如下。1 临床资料2010年12月以来，对我科住院的患者进行PICC置管化疗56例，其中男36例，女20例；年龄 1973岁。置管时间为 1596天，平均置管时间为 56.5 天。 56例一次置管成功 率 94.6%， 2 例因穿刺成功后置入受阻，改在对侧重新穿刺置入，二次置管成功率3.6%， 1例患者因已行 4 周期化疗， 2 次穿刺不成功，不成功率1.8%。2 方法2.1 用物准备 选用美国巴德公司、美国BD公司或德国Braun公司生产的PICC穿刺包一套，导

4、管型号为 4Fr5Fr型，根据患者的具体情况，选择合适型号的导管。可来福无 针密闭输液接头1个，无菌手套2副，0.9%氯化钠注射液10 ml数支，根据穿刺包不同，可 备止血带、碘伏、酒精、棉签、皮尺、 20 ml 注射器、 3L 粘贴伤口敷料、脱敏胶布。2.2 患者准备 平卧位，手臂外展呈 90°。2.3 选择静脉，确定穿刺点 首选贵要静脉，因其直、短且静脉瓣少，其次为肘正中 静脉、头静脉。左侧的静脉路径较长、较弯曲，插管时难度较大且容易损伤血管内膜，增加 并发症的发生率， 故插管最好选择右侧。 最佳穿刺点为肘窝下两横指处， 穿刺点过高可能损 伤神经及淋巴系统， 且给日常生活带来不便

5、； 穿刺点过低则血管相对较细， 易引起血流障碍 和机械性静脉炎等并发症。2.4 置管 用传统的“横 L 行”外测量法及用“一字行”外测量法2，测量出所需导管的长度。打开PICC包，戴无菌手套，据测量的尺寸修正导管的长度，用0.9%氯化钠注射液预冲导管并湿化导丝。按照无菌操作原则消毒穿刺点，范围10 cm x 10 cm,扎止血带，换无菌手套，铺无菌巾，以15。30°角进针穿刺静脉，见回血后压低角度，再进针12 mm 保持针的位置并向前推进插管鞘, 使其进入血管, 隔无菌巾松止血带, 轻压穿刺点上方止血, 撤出穿刺针芯, 将导管插入插管鞘, 缓慢推进至所测量长度, 从静脉内撤出插管鞘,

6、离开入点撕开。缓慢将支持导丝撤出,抽吸至回血,接着用 0.9%氯化钠注射液冲洗,妥善固定导 管。接上可来福无针密闭输液接头。通过 X 线确定导管尖端位置,正确后接输液装置输液。2.5 置管后记录穿刺者姓名及PICC放置日期、PICC类型、导管型号、导管尖端位 置、插入长度及外露长度、所穿刺静脉名称、穿刺过程是否顺利、固定情况。3 护理3.1 置管前护理 PICC 是新开展的技术, 患者不了解其作用及意义, 易产生恐惧心理,不愿意应用。插管前向患者详细讲解化疗毒副作用及应用PICC的好处：肿瘤患者需长期化疗,化疗药物因其化学性、酸碱度及高浓度等引起毛细血管通透性增高,致使药物外渗,易 造成血管皮

7、肤损伤而引起剧烈疼痛, 反复多次的静脉穿刺及化疗药物毒副作用的损伤, 给再 次穿刺及一次穿刺成功带来困难。使用PICC置管后，化疗药物通过导管进入血管后，被迅速稀释,从而有效地保护了上肢血管网,解除了药物对外周血管的损伤3,4,减少化疗性静脉炎的发生, 利于全程静脉化疗。 向患者及家属说明置管的优势、 可能发生的并发症及费 用情况,患者均同意置管并签署置管同意书。3.2 置管中的护理 (1) 置管过程中注意保暖, 当导管进入肩部时, 让患者头部转向穿 刺侧,下颌靠肩以防止导管进入颈内静脉。 (2) 送导管困难,可稍拉回导管,轻微调整穿刺 针再送管,或边推 0.9%氯化钠注射液边送管,遇阻力不可

8、强行送管,嘱患者适当调整体位, 使上肢与躯干垂直,或稍作停顿后再送管,如果不行则改以对侧静脉置入。3.3 置管后护理3.3.1 敷料的选择及更换 1992 年， Hoffmen 研究认为，棉质敷贴优于透明敷贴。故 一般选用无菌纱布或 3L 粘贴伤口敷料。导管置入第 1 个 24 h 必须更换敷料，以后视季节每 周更换 2 次或每日更换 1 次，出汗多及弄湿敷料后需及时更换。332 冲管及封管在常规输液结束后，用 1020 ml 0.9%氯化钠注射液采用脉冲方式注入，剩余最后 1 ml 液体时，一次性注入，边推注活塞边撤注射器，以达到正压封管。 治疗间歇期间应每日或隔日用0.9%氯化钠注射液冲管

9、 1 次。3.3.3 导管留置时间 PICC 留置时间的长短对需长期化疗的患者来说十分重要。 在留 置期间无并发症，不影响置管，可延长时间，不必换管或拔管。3.3.4 防导管的脱出 对导管插入深度进行记录，常观察有无脱出现象，并每天交接班；给患者做护理及治疗时，避免牵拉导管， 嘱咐患者勿做剧烈的手臂运动，以防止导管脱 出；儿童患者应嘱咐不要玩弄PICC体外部分，以免损伤导管或把导管拉出体外。3.4 常见并发症的预防及处理3.4.1 穿刺点出血 置管中，导管送入预定长度拔出插管鞘时，应立即在局部按压止 血，按压时间根据患者的凝血情况而定。 止血后， 在针眼上面放一块纱布以吸收渗血， 次日 更换敷

10、料。置管后 1 2天有少量渗血为正常现象，需及时更换敷料。如出血较多，嘱患者屈肘 10 20 min 或加压包扎，必要时用云南白药局部外敷。3.4.2 感染 穿刺前需严格消毒穿刺部位，穿刺过程中严格无菌操作，穿刺后局部的血迹用 0.9%氯化钠注射液清洗干净，并用2%碘伏消毒。连接输液及推注药物时均应严格无菌操作，输液环路每 24 h 更换，可来福无针密闭输液接头每周更换 1 次。更换敷料时需注 意导管周围皮肤的消毒， 顺到逆时针消毒法能够有效地清除汗毛孔周围的细菌， 保持导管周 围皮肤的无菌环境，可减少细菌污染5。必要时穿刺导管周围外涂百多邦软膏，可有效预防感染的发生。患者出现不明原因的寒战、

11、发热、局部发红、肿胀、化脓等，应拔出导管行 导管尖端细菌培养，局部给予换药。3.4.3 导管堵塞 护理人员需掌握正确的封管技术，正确的封管可防止血液进入管腔内，致使血液凝固而发生堵管。输血、血浆、脂肪乳剂等可使导管堵塞的可能性增加，输液 完毕用 0.9%氯化钠注射液冲管；不要经导管采血检验。一旦发生导管堵塞，不可强行推注 液体， 否则有导管破裂或导致栓塞的危险。先检查导管夹是否关闭，导管是否打折，排除以 上原因后，若为不完全堵塞，用0.9%氯化钠注射液反复抽吸或冲洗导管，可获通管。经以上方法处理仍不通畅时，可用含2050 u/ml 的肝素钠液 10 ml 的注射器抽吸，然后放松， 借助负压，

12、使液体充满管腔， 边抽边推， 如此反复数次， 导管可再通。 我科有 2 例发生堵塞， 经以上方法处理后导管通畅。344 静脉炎行PICC后，由于血液流速减慢及导管在血管内造成异物刺激，加之患者紧张致使血管收缩痉挛，易造成上肢肿胀、疼痛、静脉炎。为减少静脉炎的发生，选择导 管的型号与血管的管径相适宜， 穿刺动作要轻柔， 可减少对血管的机械性刺激和损伤血管内 膜。输入刺激性较强的化疗药物， 易引起化学性静脉炎， 输注前应确保导管尖端在上腔静脉 内。发生静脉炎后，抬高患肢，局部湿热敷，每日4次，每次2030 min, 3天内症状未能缓解，应考虑拔管。拔管后，应继续给予湿热敷，并停止从此部位输注液体。

13、3.5 出院带管及拔管的护理3.5.1 出院带管的护理指导 出院前详细告知患者及家属导管留在体外的长度、封管及更换敷料的日期、 更换敷料的操作指导等。 交代注意事项： 置管上肢不要做剧烈运动，应 避免提过重物品或做引体向上等持重锻炼， 避免游泳等会浸泡到无菌区的活动， 淋浴前用塑 料保鲜膜包住置管的肢体缠绕 2 3 圈，上下边缘用胶布贴紧或用宽的松紧带缠住，避免与 水直接接触，淋浴后检查敷料，若有浸湿，及时更换敷料。避免盆浴、泡浴等。保持敷料清 洁干燥，每周更换 1 2 次，可来福无针密闭输液接头每周更换1 次，敷料外套上松紧适宜且有弹力的织品，可有效地避免导管脱出。注意观察针眼周围皮肤有无发

14、红、肿胀、疼痛、 渗出等，如有异常及时与主管护士联系或到当地医院请专业护士处理。3.5.2 拔管的护理 当治疗结束或出现并发症时，应及时拔管。操作前向患者讲述拔管过程，以缓解患者的紧张心理。患者取仰卧位，外展穿刺侧上肢，嘱患者做深呼气动作， 缓慢拔出导管，如感觉有阻力，停止拔管，热敷20 30 min 再继续拔管，拔管后检查导管是否完整。按压穿刺点不少于5 min，并用无菌纱布覆盖穿刺点24 h。嘱患者拔管后24 h内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血。PICC置管化疗，减轻了患者因反复穿刺造成的痛苦，很大程度上减少了因长期化疗引 起的静脉炎、 化疗药物外渗造成的组织损伤或坏死， 并能始终保持静脉通畅， 有利于化疗周 期的完成。从而提高了肿瘤患者的生存质量。参考文献1 于卫华 . 中心静脉置管的临床应用与护理进展 . 护理研究 ,2004,19:21-23.2 王晓娅，徐氚,陈向荣，