间盘造影在近融合椎正常间盘的诊断价值

1、间盘造影在近融合椎正常间盘的诊断价值作者：海涌，caseylee,李宝俊，陈晓明，陈志明，刘玉增，周立金摘要：目的采取回顾分析的研究方法，探讨椎间盘造影术在腰椎融合邻近正常椎间盘的诊断应用价值。方法57 例因椎间盘源性下腰痛行椎间盘切除和后路椎间融合术的 患者，手术前行椎间盘造影时，不包括邻近融合节段的正常 椎间盘。所有患者随访个月（2480个月）。对所有患者的临 床疗效和影像学结果进行评价分析。结果53例患者中4 9 例临床效果优良，随访2年以上，38例患者无任何症状。15 例患者在度过2 1个月的无症状期后出现疼痛复发，采用腰 椎mri和椎间盘造影复查。结果mr i发现15例患者中的8例出

2、现了邻近节段椎间盘的退变，而此8例中仅有1例（2%） 经过mri和椎间盘造影同时证实该节段为疼痛的原因，从而 再次进行融合手术。结论术前mri上表现为正常的相邻椎 间盘在椎间融合术后不容易变成病变节段，因此没有必要常 规在术前为了排除病变节段，而行相邻于拟融合节段的正常 椎间盘的造影检查。关键词：椎间盘造影；腰椎间盘；椎间盘源性下腰痛t hevalueofdis cographyinnorma.l i nt ervertebraldiscle velsadjacent tolumbarspin alfusionabs tract : object ive thisisar etrospecti

3、vestudytoevalu atethevalueo fdiscographyinthediagnosisoflumbardi scogenicpain andthenonnaldiscleveladjacentto fift ythreepatientsweretreatedwithdiscexcisionandpost eriorlumbari nterbodyfusion (plif)forpainfuldegene rativediscno rmaldiscadjacenttofusionwasnotinclud edinpreopera tivepatientswerefollow

4、edforanaverage ofmonths (ran ge24to80).re suits thesuccessclinical outcomewasachievedat49of 53the53patients,38patien tsbecameasym ptomaticpati entshadarecurrenceofpainafteranasymp tomaticperiodofaverage21monthspostoperativelyand wereevaluatedbyrepeatedmrianddiscographyofthelum barfindingsshowedthatt

5、henormaldiscadjacenttofusi onbecameabnormalin8ofthesel5these8patients, onlyonepatient (2%) wasconfirmedtohavepainf uldegenerati vediscbymria nddiscographyatthepreope rativenormal adjacentdisc levelandwasr equiredtheex tensionoffus ionbecauseof severerecurr ent itishigh lyunlikelyth atamrinormal disc

6、adjacent toapathologi csegmentwill becomesympto maticinthepo stoperativep eriodafteras uccessfulint erbody, itisu nnecessaryto routinelyinc ludenormalad jacentdiscle velsinpreope rativediscog raphyinorder toruleoutinapparentpatho logy.keywor ds： discograp hy； lumbardis c； discogenic pain椎间盘源性下腰痛是临床常

7、见的问题，其特点是机械性 的下腰疼痛1 , 2,这些患者绝大多数可以通过非手术治 疗缓解症状3。对非手术治疗无效的患者，脊柱融合术是 目前广泛采用的有效治疗方法4。因此，如何选择需要融合的退变节段就显得十分重要5, 6,而椎间盘造影和mri检查可以为诊断椎间盘退变和选择融合的节段提供较准确的依据79o mri是一种非侵入性的检查方法，它通过评价椎间盘纤维环和髓核的密度以及完整性变化来评估椎间 盘的退变程度和完整性10,但在椎间盘源性下腰痛和正 常人群中有一定的假阳性率，同时也无法辨别mri所显示的 退变椎间盘是否就是患者疼痛的原因1112。椎间盘造影 虽然是一种侵入性的诊断手段，但很多人认为它

8、可以确定疼 痛的根源，从而起到定位和选择融合节段的作用5, 6, 13。与此同时，对于椎间盘造影的准确性、特异性和并发症等仍存在一定的争议5, 6, 1 3o目前比较公认的做法是对影 像学上如mri、ct等表现为有退变迹象的椎间盘，选择椎间盘造影术进行确认从而确定诊断5, 6,10o在术前进行椎间盘造影时,不少学者认为至少应包括一个相邻的正常节段来作为对照4,同时也有不少学者认为术前椎间盘造影 应该尽可能包括更多的正常节段来除外其他检查的假阴性 结果5, 6, 14, 15。以往的研究结果表明，在一般情况 下，如果mri检查表现为阴性，椎间盘造影结果很少表现为 阳性10, 11, 14 , 1

9、6o相反，也有人认为，如果术前椎 间盘造影不包括正常节段的椎间盘组织，术后患者的症状复 发很可能由这些“正常椎间盘”引起。本研究通过对一组因 腰椎间盘源性下腰痛而接受椎间融合术患者的回顾性分析, 探讨椎间盘造影术在腰痛融合邻近正常椎间盘的诊断应用 价值。1资料和方法一般资料1995年1月至xx年1月间，在我院确诊由于椎间盘退变而行椎间盘摘除和后方椎间融合且符合以下 标准的患者共5 3例,男26例,女27例,平均年龄40岁（2260岁）。所有患者术前8 7个节段mri检查均表现为退行性改变，t2像上表现为信号减低或者丢失和/或椎间盘膨出但 不伴有神经压迫。病例标准a）慢性下腰痛伴有或不伴有放射性

10、疼痛或神经功能损害超过6个月；b）非特异性的物理检查和神经系 统评估阴性；c）术前采用非手术治疗6周症状不缓解；d）mr i和ct或者椎间盘造影显示拟融合节段的相邻椎间盘是正常 的椎间盘；e）术后有假关节形成的患者被排除在此研究之外;f）至少随访2年。影像学检查 对于mri表现为椎间盘退变的节段采用双针技术，使用水溶性造影剂透视下行椎间盘造影检查。本组 53例患者行椎间盘造影时均未包括正常的相邻节段。在椎间 盘造影的过程中，椎间盘造影的压力、造影剂注入的数量、 染料分布形态和疼痛反应的模式被分别记录下来。根据椎间盘造影的形态学变化被分为五型,i型：正常；ii型：髓核的空腔扩大；iii型：髓核的

11、空腔扩大，纤维环环状或者放射 状撕裂；iv型：髓核空腔扩大，和多处纤维环撕裂；v型: 髓核空腔扩大，加上所有区域的椎间盘都有纤维环的撕裂。 按照患者疼痛反应被分为三类：a,阴性；b,轻度疼痛或不 适；c,严重并和术前症状一致的疼痛。阳性的椎间盘造影 结果为有纤维环撕裂(iii, iv, v)和典型的疼痛反应(c)。本组绝大多数患者在椎间盘造影后采用ct扫描检查。腰椎 融合的节段由术前物理检查、mri和椎间盘造影决定。只有 那些有症状的节段，同时mri和椎间盘造影都有阳性表现的 节段才选择融合。所有87个节段的椎间盘都发现有疼痛的 椎间盘退变。所有的53例患者中至少有一个节段有症状而 采用自体骼

12、骨行后路融合椎间植骨内固定术治疗，其中单节 段24例，双节段23例，三节段6例。术前所有邻近融合节 段的椎间盘均正常。随访及其统计学资料处理 本组采用调查问卷或电话 随访就疼痛缓解、是否需要口服药物继续治疗、功能活动以 及生活质量等进行随访研究，使用“09”分系统进行评估（见表1）。01分为优，24分为良，56分为中，79 分结果为差。因为坚强融合是纳入研究的标准之一，随访时 均对融合结果进行评估。本研究中所有患者都达到了骨性融 合。融合标准为，a）骨性融合：植入骨块和自体骨之间骨桥 形成，动力位x线片上没有移位或者移位小于3。，植骨块 和椎体间无明显间隙；b）可能融合：无确定的骨桥形成，但

13、是无确定的移动或植骨块和椎体无间隙形成；c）可能假关节形成:无骨桥形成,无异常活动,但是植骨表明有间隙d)假关节形成：无骨桥形成，明确有间隙，运动超过3°。在 术后随访过程中，出现慢性下腰痛或者下肢放射痛的患者均接受mri和/或椎间盘造影检查，术后椎间盘造影与术前造 影均由同一个医生完成。术后mri和造影结果的评价由两位 医生分别独立完成，结果有不同时，再由第三者评定。本研 究所有数据均采用统计软件包进行统计学处理。2结果本组患者随访2480个月，平均35个月。临床疗效评 价结果其中优30例，良19例，优良率为% （49/53） o此组 患者融合率为100%。表1临床结果评估略 在随

14、访期间，有复发下腰痛或者下肢放射痛的患者采用mri和/或椎间盘造影复查。所有53例患者中，术后38例患者无任何症状而未再次行任何检查。其余15例患者在经过平均21个月（9-55个月）的无症状期后腰部疼痛复发。其中1 例经mri和椎间盘造影检查证实是由于相邻椎间盘退变所致, 从而接受相邻节段的椎间融合，最终随访此患者结果为良。 其他14例患者中有2例患者出现了中度的疼痛，均行椎间盘 造影检查，其中mri表现异常的1例，椎间盘造影检查阴性;另外1例术前邻近节段椎间盘显示正常。其他1 2例患者,由于复发的疼痛性质较轻而未行椎间盘造影检查。这12例 中的5例术前正常节段术后出现轻度的mri表现异常（t

15、2像 上轻度的信号减低）；另外7例手术前后mri均表现为正常。本研究结果显示，5 3例患者中只有1例（2%）术前mri显示正常，术后出现症状并经椎间盘造影证实存在有症状的椎间 盘退变，而需要再次手术融合。3讨论椎间盘造影的目的是判断mri节段有退变表现，但是否因为是疼痛的根源而需要进行融合的节段5, 6, 14, 15目前对mri显示正常的节段是否使用椎间盘造影仍存在争议。 schneid erman等17发现，在其研究中的52个mr i上表 现正常的椎间盘只有一个在造影时发现有形态学上的异常， 但是未引起疼痛。他认为椎间盘造影术在mri显示椎间？常的时候没有必要使用。关于正常节段的椎间盘造影

16、和mri表现，gill等18认为如果mri表现正常，椎间盘造影作 用不大，因为手术融合范围包括mri表现正常但椎间盘造影 异常的节段不比只融合两者都异常的节段效果好。如果mri 表现正常，一般认为椎间盘造影结果不可能为阳性或阳性率 很低10, 11, 14, 16。有作者7, 8, 11, 19报道了mri表现正常的椎间盘，有时可以出现椎间盘造影异常表现，甚至引起症状。bri ghtbill等19报告了 7例患者mri 表现正常，但椎间盘造影显示多节段腰椎间盘退变的病例。但是在其研究中只采用形态学的标准来判断是否为异常，而 作为椎间盘造影重要指征的疼痛反应未包括其中。一项类似 的研究比较了包括

17、465个椎间盘mri和椎间盘造影术的结果11，作者发现其中34个椎间盘mri表现正常，但是椎间盘造影表现异常，其中2 1个椎间盘有症状。此研究结果显示，在mri表现为正常而椎间盘造影上表现为异常的只有465 个椎间盘中的。horton等10进行了 一项对照研究，比 较不同退变类型的腰椎间盘与椎间盘造影术在椎间盘源性 下腰痛诊断中的作用，其研究中包括18个椎间盘在mri上 信号表现为正常（白/平和白/膨出），发现其中有1例患者椎 间盘造影阳性，证实确实存在椎间盘源性下腰痛和不正常的 形态学变化。以上研究结果表明，mri表现正常的腰椎间盘, 其为疼痛根源的概率很低。本研究中所有行椎间盘造影的患 者

18、均先行mr i检查，椎间盘造影检查的节段均为mri表现有 异常的节段。尽管mri不能提示椎间盘退变的早期变化14, 15,但是mri上表现正常的椎间盘在后期变为有症状的退 变椎间盘的概率很低。很多研究显示，融合后在融合节段的 上下部分承受的应力明显增大2 022。此时如果椎间盘 处于退变的早期，术后由于应力的增加可能会引起症状加重。在本研究中，所有患者术后随访26年，的患者临床效 果满意，只有1个椎间盘术前mri表现正常，术后出现症状, 椎间盘造影技术证实有退变。此患者在首次术后32个月出现 疼痛复发而需要再次手术。椎间融合术后，术前mr i表现正常的椎间盘组织一般不容易出现退变而引起症状。椎

19、间盘造 影作为一种侵入性的检查手段存在一定的并发症。它只有在 被用来证实其他非侵入性的手段的检查结果含糊或者与需 要手术治疗患者的症状不符合的时候可以考虑使用5, 6o 如果mri表现异常的椎间盘造影检查结果能够很好地解释患 者的症状及其体征，那么考虑到患者的花费及可能出现的并 发症，邻近正常的节段就没有必要包括在术前椎间盘造影检 查中。椎间盘造影最常见的并发症就是导致椎间盘突出和椎 间盘炎，原本膨出的椎间盘在有一定压力的椎间盘造影剂注 入的过程中很容易突出加重，引起神经症状13。本研究 中所有病例的临床效果并未受到术前椎间盘造影检查未包 括正常邻近椎间盘的影响。因此，作者认为没有必要常规将

20、椎间盘造影检查应用于术前正常的邻近节段中。参考文献：1 cohensp, lar kintm, barnas a, etdiscogra phy： acompreh ensivereview ofoutcomestu dies , diagnos ticaccuracy, andprinciple s j . reganes thpainmed, xx , 30： 163183. k122thalgo ttjs, albertt j, vaccaroar, etnewclassif icationsyste mfordegenera tivediscdise aseofthelumb arsp

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